SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA POR DEFICIENCIA DE SURFACTANTE

10/12/2003

Dr. Juan Pablo Hayes Dorado
Dra. Martha Eid de Pommier.
Dr. Walter Montero Justiniano.
Dr. Carlos Barañado Ríos.

RESUMEN:

El “síndrome de dificultad respiratoria” por deficiencia de surfactante es un cuadro de dificultad respiratoria grave, propio de edad neonatal, particularmente del recién nacido prematuro.

Se estudiaron los pacientes atendidos en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del “Hospital Santa Cruz” - C.P.S., en el lapso de doce meses (enero a diciembre del 2002), con el diagnóstico de “síndrome de dificultad respiratoria” y que recibieron surfactante.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de dificultad respiratoria. Surfactante.

SUMMARY:

The “respiratory distress syndrome” for surfactant deficiency is a pathology of serious respiratory distress, characteristic of age neonatal, particularly of the premature.

The patients were studied assisted in the Service of Pediatric Intensive Cares of the “Hospital Santa Cruz” - C.P.S., in the lapse of twelve months (January to December of the 2002), with the diagnosis of “respiratory distress syndrome” and that they received surfactant.

WORDS KEY: Respiratory distress syndrome. Surfactant.

I.- INTRODUCCION:

El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una entidad propia del recién nacido, particularmente del neonato prematuro debido a la inmadurez general del desarrollo del infante y en especial a la deficiente madurez pulmonar (5), la cual se traduce en síntesis, depósito o liberación disminuidas de surfactante pulmonar, desarrollo estructural incompleto de los pulmones, debilidad de la pared torácica, aumento de líquido pulmonar y resistencia vascular pulmonar aumentada (3).

La incidencia del síndrome es mayor a menor peso y edad gestacional (2).
Se presenta en el 60 a 80 % de los prematuros menores de 28 semanas de gestación; en el 20 a 30 % de prematuros entre 32 y 36 semanas y en el 0.05 % en mayores de 37 semanas. En los Estados Unidos, anualmente hay afectados 40.000 recién nacidos (1).

Son factores de riesgo de desarrollar el síndrome: Recién nacidos de madres diabéticas, segundo niño de embarazo gemelar, cesárea sin trabajo de parto, asfixia perinatal, sexo masculino e historia de infantes previos afectados (5).

Las manifestaciones clínicas más importantes son las relacionadas con dificultad respiratoria que comienza al nacimiento o en las primeras horas de vida, con presentación progresiva y caracterizada por taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y quejido espiratorio, coexistiendo cianosis o palidez (3).

Los exámenes complementarios que se deben solicitar son: Gasometría arterial; hemoglobina, hematocrito, glucemia, ionograma, calcemia, tipo sanguíneo, Rh y prueba de Coombs, investigación de sepsis, radiografia PA de tórax (muestra una imagen típica de infiltrado reticular fino similar al vidrio esmerilado y broncograma aéreo) y ecocardiografía (para descartar cardiopatías congénitas y demostrar shunts vasculares que se alejan o se dirigen a los pulmones) (1).

El diagnóstico clínico se justifica en un recién nacido prematuro con dificultad respiratoria que persiste o progresa en las primeras 48 a 96 horas de vida y con una radiografía de tórax característica (patrón reticulogranular uniforme y broncograma aéreo) (4).

El tratamiento del SDR es multidisciplinario y debe ser llevado a cabo en unidades de cuidados intensivos neonatales por personal entrenado y con conocimiento de la enfermedad.

Se procura mantener oxigenación y ventilación adecuadas, temperatura normal y homeostasis cardiorrespiratoria, renal, metabólica e hidroelectrolítica dentro de límites normales (3).

II.- PACIENTES Y METODOS:

Se estudiaron los pacientes neonatológicos atendidos en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del “Hospital Santa Cruz” - C.P.S., en el lapso de doce meses (enero a diciembre del 2002), con el diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria. Todos los recién nacidos recibieron terapia de reemplazo con surfactante pulmonar exógeno (Exosurf).
Variables investigadas: Sexo, edad gestacional (24 a 27 semanas, 28 a 30 semanas, 31 a 34 semanas, más de 34 semanas), peso de nacimiento (560 a 749 g., 750 a 999 g., 1000-1500 g., más de 1500 g.), causas desencadenantes del parto (ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal agudo, otras), clasificación radiológica del SDR (grado I, II, III ó IV), complicaciones (neumotórax, sepsis, hipoglucemia, enterocolitis necrotizante), días de permanencia en el servicio (menos de 15 días, 15 a 30 días, más de 30 días) y mortalidad.

III.- RESULTADOS:

* Se estudiaron 20 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria que recibieron Exosurf (terapia de remplazo con surfactante pulmonar exógeno).
* El síndrome fue más común en el sexo masculino (60 % del total) (ver tabla 1).
* El 70 % de los neonatos presentó una edad gestacional de 28 a 30 semanas (ver tabla 2).
* El 65 % de los recién nacidos presentó un peso comprendido entre 750 y 999 g (ver tabla 3).
* La causa desencadenante de parto más común fue la ruptura prematura de membranas (80 % del total) (ver tabla 4).
* Radiológicamente, el grado II del síndrome fue el más observado (80 % del total) (ver tabla 5).
* La complicación más frecuente fue la sepsis (60 % del total) (ver tabla 6).
* El 50 % de los neonatos permaneció internado en el servicio de 15 a 30 días (ver tabla 7).
* La mortalidad fue del 30 % (ver tabla 8).

IV.-DISCUSION:

Son sinónimos de SDR: Enfermedad de membrana hialina, síndrome de insuficiencia respiratoria, distress respiratorio, prematurez pulmonar, SDR tipo II y enfermedad por deficiencia de surfactante (3).

Las manifestaciones clínicas del SDR son causadas por atelectasia alveolar difusa, edema y lesión celular. Las proteínas del suero que inhiben la acción del surfactante llenan los alvéolos. El aumento del contenido de agua, mecanismos inmaduros para la liberación del líquido pulmonar, la falta de acción capilaridad – alveolar y el área reducida de superficie para intercambio gaseoso, típica del pulmón inmaduro, también contribuyen al SDR (2).

Respecto a la evaluación clínica, se ha demostrado que a menor peso y edad gestacional el puntaje de Silverman pierde valor predictivo. Puede conducir a errores y es insuficiente para ser utilizado por sí solo al evaluar a un recién nacido con SDR (5).

Radiológicamente, la clasificación que relaciona en forma apropiada la situación clínica con las imágenes es la siguiente (1):
* Grado I o forma ligera: Imagen reticulogranular muy fina, broncograma aéreo moderado
que no sobrepasa la imagen cardiotímica y transparencia pulmonar conservada.
* Grado II o forma mediana: Imagen reticulogranular extendida a través de todo el campo
pulmonar y broncograma aéreo muy visible que sobrepasa los límites de la sombra
cardíaca.
* Grado III o forma grave: Los nódulos confluyen y el broncograma es muy visible.
Aún se distinguen los límites de la silueta cardíaca.
* Grado IV o forma muy grave: Opacidad torácica total. La distinción entre la silueta
cardiotímica, diafragma y parénquima pulmonar está perdida.

No se considera una medida clínica recomendable esperar 6 a 12 horas para obtener la primera radiografía en un recién nacido con dificultad respiratoria. Lo mismo se aplica a la medición del pH y de los gases en sangre (5).

Se debe efectuar el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades nosológicas (3, 5): Neumonía, taquipnea transitoria, neumotórax, neumomediastino, síndrome de aspiración meconial, hipertensión pulmonar persistente, fístula traqueoesofágica, obstrucción de vía aérea superior (atresia de coanas, macroglosia, etc.), problemas cardíacos (cardiopatías congénitas, arritmias, etc.), alteraciones torácicas (deformaciones, masas, tumores), problemas metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, etc.), alteraciones diafragmáticas (hernias, parálisis, eventración), problemas neuromusculares (hemorragia intracraneana, defectos congénitos), infecciones y otros (anemia, policitemia, hipotermia, hipertermia).

El tratamiento consiste en utilizar oxígeno suplementario y apoyo respiratorio; es esencial el monitoreo permanente de la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno; el neonato se coloca en incubadora o cuna de calor radiante para mantener la temperatura corporal dentro de parámetros adecuados, administrando oxígeno húmedo y tibio. Se canaliza vía venosa para infusión de líquidos y se controlan los líquidos ingeridos y eliminados. El tratamiento antimicrobiano depende de la sospecha o certeza diagnóstica sobre cuadros infecciosos. La sonda nasogástrica permite descomprimir y posteriormente administrar leche materna. Si hasta el tercer día no se puede comenzar la alimentación enteral, se inicia nutrición parenteral. Se tratarán la acidosis metabólica, hipocalcemia, hipoglucemia y anemia. Si la Pa02 no se puede mantener por encima de 50 mmHg con una concentración de O2 inspirado de 70 % se aplica presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). Si con una FiO2 de 100 % y CPAP no se puede mantener una Pa02 de 50 mmHg se requiere asistencia ventilatoria mecánica (3).

Las indicaciones de asistencia ventilatoria mecánica son: pH inferior a 7.20, PaCO2 mayor a 50 mmHg, Pa02 menor a 50 mmHg, apnea, dificultad respiratoria severa (4). En el SDR, la asistencia respiratoria mecánica debe ser suficiente para insuflar los alvéolos en la inspiración y evitar el colapso alveolar en la espiración y no excesiva para evitar el daño pulmonar y obstrucción respiratoria (5).

Las complicaciones del SDR son múltiples (secundarias a la enfermedad o al tratamiento): Desequilibrio electrolítico, hipoglucemia, acidosis respiratoria, metabólica o mixta, hiperbilirrubinemia, anemia, sepsis, hemorragia intracraneana, coagulación intravascular diseminada, enterocolitis necrotizante, hipertensión pulmonar persistente, persistencia del conducto arterioso. En los pulmones: Enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, atelectasia, neumonía (1).

Las secuelas en los sobrevivientes incluyen retinopatía del prematuro, enfermedad pulmonar crónica (ocurre en 5 a 30 % de los casos), retraso psicomotor y parálisis cerebral infantil (4).

Se estima aproximadamente en 50 % las muertes neonatales por SDR o sus complicaciones, aumentando la morbilidad de los sobrevivientes (3). Según otros autores, la supervivencia puede ser mayor al 90 %, siendo el SDR el responsable del 20 % de todas las muertes neonatales (2). El síndrome es la principal causa de muerte en los primeros siete días de vida y ocupa el cuarto lugar en la mortalidad general neonatal (1).

V.- RECOMENDACIONES:

Al ser alta la mortalidad por SDR, es importante evitar o diferir el parto pretérmino siempre que sea posible; el uso rutinario de la maduración pulmonar antenatal y la terapia de reemplazo con surfactante pulmonar exógeno, tiende a disminuir dicha mortalidad.
La administración de corticoides antenatales, cuando el parto prematuro es inminente (26 a 34 semanas de gestación) ha demostrado su efectividad estimulando y acelerando la producción de surfactante pulmonar; se presume que este estímulo sucederá entre las 24 horas y la semana de iniciado el tratamiento (1).
Respecto al surfactante exógeno, éste puede ser natural, homólogo y humano (poco utilizado), surfactante natural modificado (Curosurf, Survanta, Natsurf) o surfactante artificial (Exosurf).
El tratamiento combinado con corticoides antenatales y administración postnatal de surfactante exógeno tiene acción sinérgica mejorando la función pulmonar en forma más efectiva que cualquiera de ellos por separado (4).
El manejo del prematuro es integral, comienza antes del nacimiento con una relación estrecha y permanente con el obstetra para decidir la conducta y manejo adecuado en los casos de trabajo de parto prematuro (5).

VI.- BIBLIOGRAFIA:

1 Eilers B. Enfermedad por membrana hialina. En: Gomella T. Neonatología. 4ta. Edic. Edit. Panamericana. Madrid, España. 2002. Pag. 599-604.
2 Liley H. Síndrome da Angustia Respiratoria. En: Cloherty J. Neonatologia. 4° Ed. MEDSI. Rio de Janeiro, Brasil. 2001. Pag. 344-352.
3 Mazzi E. Síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante. En: Mazzi E. Perinatología. 2da. Edic. Elite Impr. La Paz, Bolivia. 2002. Pag. 407-425.
4 Rodríguez R. Enfermedad de membrana hialina. En: Rodríguez R. Neonatología. 1ra. Edic. Edit. Interamericana. México D.F. 2001. Pag. 97-105.
5 Sola A. Etiologías más comunes de los problemas respiratorios neonatales. En: Sola A. Cuidados especiales del feto y el recién nacido. 2da. Edic. Interamericana. Buenos Aires, Argentina. 2001. Pag. 976-994.

VII.- TABLAS:

TABLA 1 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SEXO DE LOS PACIENTES n = 20.
	Sexo masculino 12 60 % Sexo femenino 8 40 % Total 20 100 %

TABLA 2 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EDAD GESTACIONAL n = 20
	24 a 27 semanas 4 20 % 28 a 30 semanas 14 70 % 31 a 34 semanas 2 10 % Más de 34 semanas 0 0 % Total 20 100 %

TABLA 3 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA PESO DE NACIMIENTO n = 20
	560 a 749 g 2 10 % 750 a 999 g 13 65 % 1000 a 1500 g 5 25 % Más de 1500 g 0 0 % Total 20 100 %

TABLA 4 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CAUSA DESENCADENANTE DEL PARTO n = 20
	RPM 16 80 % SFA 2 10 % Otras 2 10 % Total 20 100 %

TABLA 5 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CLASIFICACION RADIOLOGICA n = 20
	Grado I 0 0 % Grado II 16 80 % Grado III 4 20 % Grado IV 0 0 % Total 20 100 %

TABLA 6 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA COMPLICACIONES n = 20
	Sepsis 12 60 % Hipoglucemia 10 50 % NEC 4 20 % Neumotórax 1 5 %

TABLA 7 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DIAS EN UTIP n = 20
	< 15 días 5 25 % 15 – 30 días 10 50 % > 30 días 5 25 % Total 20 100 %

TABLA 8 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MORTALIDAD n = 20
	Vivos 14 70 % Obitos 6 30 % Total 20 100 %


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