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Retinopatía Diabética - Información General
Dr. Carlos W. ArzabeLa Retinopatía diabética (RD) es una complicación crónica, altamente específica de la diabetes mellitus.
Descripción y Clasificación
Las primeras manifestaciones consisten en la formación de microaneurismas e hiperpermeabilidad de los capilares retiñíanos, con filtración desde el espacio vascular hacia la retina; la hiperpermeabilidad capilar da lugar a las hemorragias retinianas, exudación lipídica hacia la retina (exudados céreos) y edema macular.
En las siguientes etapas se produce el cierre de capilares retiñíanos, que quedan excluidos de la circulación, con isquemia retiniana. La primera manifestación visible de la isquemia retiniana son las manchas algodonosas. Otras alteraciones morfológicas vinculadas a la isquemia retiniana son las dilataciones venosas en forma de rosario y las llamadas IRMA (anomalías microvasculares intraretinianas) que se aprecian corno vasillos retorcidos intraretinianos.
Si la isquemia es severa aparece neovascularización en el nervio óptico (papilar) o en cualquier lugar de la retina. Inicialmente, éstos vasos proliferan en la cara posterior del gel vítreo que está adherido a la retina. Al contraerse el vítreo, éstos vasos son arrastrados hacia delante y pueden romperse y sangrar, dando lugar a hemorragias en el vítreo, con la consiguiente pérdida súbita de visión. La neovascularización es seguida de fibrosis, que puede contraerse y desprender la retina.
Clasificación de la RD (simplificada)
A. No proliferante
• Mínima: Sólo microaneurismas.
• Leve/Moderada: microaneurismas/ hemorragias retinianas moderadas, depósitos lipídicos, manchas algodonosas.
• Severa: Hemorragias/microaneurismas severas en los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 ó más cuadrantes o IRMA
en por lo menos un cuadrante.
B. Proliferante
• Sin signos de alto riesgo.
• Con signos de alto riesgo (neovascularización del nervio óptico, hemorragia pre-retinal o vítrea).
• Avanzada: proliferación fibrovascular, desprendimiento de retina.
C. Edema macular
Puede acompañar a la RD no proliferante. Se considera clínicamente significativo cuando el engrasamiento retiniano o la exudación lipídica afectan o amenazan directamente el centro de la fóvea. El Polo Posterior es un área oval localizada entre las dos arcadas temporales.
Factores de Riesgo
1. Antigüedad de la Diabetes
La prevalencia y severidad de la RD se relacionan claramente con el tiempo de evolución de la diabetes. En los diabéticos tipo I. en los cuales la fecha de comienzo de la enfermedad es conocida, la retinopatía no se presenta antes de los cinco años de evolución.
El 90% de los diabéticos con más de 20 años de evolución de la enfermedad presentan retinopatía diabética en alguno de sus grados. La prevalencia de RD proliferante (que tiene mayor riesgo de ceguera) en diabéticos tipo I es de 4% a los 1O años de diabetes y 50 % a los 20 años de enfermedad. En pacientes con diabetes tipo II, la duración de la diabetes es también determinante en la prevalencia de la forma proliferante de la RD que es de 10% a los 1O años y 20% en pacientes con una diabetes de 20 o más años. La RD proliferante es más prevalente en la diabetes tipo I.
2. Control Metabólico
La relación entre la hiperglicemia y la retinopatía están claramente documentadas. El Diabetes Controls and Complications Triáis (DCCT) demostró un claro efecto favorable del tratamiento intensificado de la hiperglicemia retardando la aparición de la retinopatía o disminuyendo su progresión. El control metabólico estricto no previene totalmente la aparición de la retinopatía, pero reduce su incidencia. En pacientes con RD establecida, el tratamiento intensificado es más efectivo en evitar la progresión de la retinopatía si se realiza en las etapas iniciales no avanzadas de la retinopatía. Se requieren 3 años ó más, de control metabólico estricto para demostrar un efecto favorable sobre la retinopatía.
La terapia intensiva redujo la necesidad de tratamiento con láser y la pérdida de visión. El buen control metabólico debe
ser la base de toda estrategia para reducir la ceguera diabética.
3. Dislipidemia
El estudio ETDRS incluyó 2.709 pacientes con RD no proliferante moderada seguidos por 5-9 años. El estudio demostró que el colesterol total está directamente asociado a la severidad de los exudados céreos (depósitos lipídicos), al igual que el LDL-Colesterol; la aparición de exudados céreos en los pacientes que no los tenían al ingreso, está también asociado a los niveles de lípidos sanguíneos.
Corregir las hiperlipidemias en el diabético hace disminuir el riesgo de pérdida de visión y cardiovascular.
4. Hipertensión Arterial
Se ha demostrado una asociación entre el nivel de la presión arterial sistólica y diastólica y la severidad de la retinopatía, independiente de la antigüedad de la retinopatía y de las cifras de hemoglobina glicosilada.
La hipertensión arterial agrava el edema macular diabético.
5. Nefropatía
En pacientes con retinopatía diabética avanzada e hipertensión, la enfermedad micro vascular del riñón se ha encontrado en un 92% de casos estudiados con biopsia renal. Sin embargo, se ha demostrado casos discordantes con enfermedad micro vascular avanzada en un órgano y no en el otro. Pacientes con proteinuria tienen una prevalencia tres veces más alta de edema macular y retinopatía proliferante.
ESTUDIO DCCT
1.441 diabéticos insulino dependientes (Tipo I Juvenil). Seguimiento promedio: 6.5 años
Grupo I
Desarrollan RD
sin retinopatía
(726 pacientes)Tratamiento Intensificado 70%
Tratamiento Convencional 90%
Grupo II
Progreso Significativa
RD leve-moderada
(715 pacientes)Tratamiento Intensificado
34%Tratamiento Convencional
76%Se ha demostrado que los diabéticos tipo I con microalbuminuria (excreción de albúmina en la orina entre 30 y 300mg en 24 horas) tienen 3 veces más probabilidad de hacer una RD proliferante que aquellos sin microalbuminuria (independientemente de la antigüedad de la diabetes, calidad del control metabólico e hipertensión arterial).'17' Pacientes Tipo I con microalbuminuria requieren control oftalmológico cuidadoso.
6. Embarazo
Las mujeres diabéticas tipo I embarazadas tienen un riesgo de progresión de RD, 2 a 3 veces mayor que las diabéticas tipo I no embaraza das. w En realidad las diabéticas que inician un embarazo con fondo de ojo normal presentan escaso riesgo; en cambio las que presentan algún grado de retinopatía deben ser seguidas de cerca por el riesgo de progresión. Las diabéticas con RD proliferante severa rara vez se embarazan. Mujeres con diabetes gestacional, no presentan en general riesgo especial.
Normas para el pesquisaje y control de la Retinopatía Diabética
1. Paciente con Diabetes Tipo I
Examen anual de fondo de ojo a pacientes con más de 5 años de enfermedad. En términos generales, el examen no es necesario hasta la pubertad.
Si el examen revela retinopatía diabética leve o moderada, indicar control oftalmológico cada 6-12 meses.
2. Paciente con Diabetes Tipo II
Debe solicitarse un examen inicial de fondo de ojo al momento del diagnóstico. Si el fondo de ojo es normal o revela RD mínima (sólo microaneurismas), se indicará control anual. Si se encuentra retinopatía diabética leve o moderada, indicar control cada 6-12 meses. Se debe recomendar seguimiento por internista y endocrinólogo, buscando el mayor control metabólico posible. Solicitar perfil lipídico y recomendar tratamiento de la hiperlipidemia, sí el examen es anormal.
Diabetes tipo II con RD no proliferante severa o peor, tienen indicación de panfotocoagulación con láser sin demora.
3. La mujer diabética que planifica su embarazo debe ser informada del riesgo de desarrollar una retinopatía diabética o de progresión de una RD pre-existente. Producido el embarazo, la paciente debe ser examinada por el oftalmólogo dentro del primer trimestre del embarazo.
4. Pacientes con retinopatía diabética no proliferante severa, edema macular o RD proliferante de cualquier tipo deben ser referidos sin demora a un oftalmólogo instruido y experimentado en el manejo de la RD y la foto coagulación con láser.
Principales estudios clínicos multicéntrícos, controlados y randomizados que orientan para el manejo racional de la Retinopatía Diabética. (Auspiciados por el National Eye Institute en los Estados Unidos)
1. Diabetic Retinopathy Study (DRS)
Estudio prospectivo aleatorio en 1,742 pacientes. Foto coagulación con láser (panfotocoagulación) en un ojo de pacientes con retinopatía diabética . avanzada o proliferante.
Resultados:
1) 50% o más de reducción de pérdida severa de visión en el ojo tratado.
2) Identificó la RD proliferante de alto riesgo que son: neovascularización r, hemorragia pre-retinal o vítrea.
The Early Trealment Diabetic Retino-pathy Study (ETDRS).
Estudio prospectivo aleatorio en 3.71 1 pacientes evaluando:
• Valor cíe la panfotocoagulación retiniana con láser en ojos con retinopatía menos avanzada.
• Valor de la foto coagulación con láser en el tratamiento del edema macular.
Resultados:
1) En diabéticos Tipo II con RD no proliferante severa o peor (antes de la aparición de signos cíe alto riesgo), la panfotocoagulación con láser disminuye el riesgo de progresión o pérdida de visión.
2) No se observó beneficio en iniciar tratamiento en la etapa cíe no proliferante leve a moderada, pero debe considerarse cuando la retinopatía se aproxima al estadio de alto riesgo (RD no proliferativa severa, RD proliferativa), y usualmente no debe retrasarse cuando hay una RD proliferativa con características de alto riesgo.
3) En el edema macular clínicamente significativo, el tratamiento con láser disminuye en un 50% o más el riesgo de pérdida de visión y aumenta la posibilidad de obtener una pequeña mejoría visual.
4) La aspirina, en dosis de 650 mg diarios, no es efectiva en el tratamiento de la RD, pero no existe contraindicación oftalmológica para tomar dicho fármaco en pacientes con RD no proliferativa severa o RD proliferativa precoz cuando la necesitan por otras razones médicas.
3. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study.
Estudio prospectivo aleatorio, para evaluar el rol de la vitrectomía en ojos con RD proliferante severa.
Resultados:
1) Ojos con hemorragia vítrea severa: La vitrectomía precoz (1 a 6 meses de la presentación de la hemorragia) ofrece mejores resultados que la tardía (al año) en diabéticos tipo I.
2) En ojos con RD avanzada y visión útil, la vitrectomía precoz tuvo mejores resultados que el tratamiento convencional.
Principales conclusiones del tratamiento de la Retinopatía Diabética
1. Ausencia de retinopatía diabética: solicitar examen anual de fondo de ojo.
2. Retinopatía diabética mínima, leve o moderada:
a) optimizar control metabólico.
b) solicitar perfil lipídico y corregir hiperlipidemia, si la hay.
c) optimizar tratamiento de la hipertensión arterial.
3. Retinopatía diabética no proliferante severa y muy severa. Indicación de tratamiento con Láser en los siguientes casos:
a) diabetes tipo II o mayores de 40 años.
b) paciente inconstante en sus controles.
c) catarata parcial.
d) RD proliferante en ojo contra lateral.
4. Retinopatía diabética proliferante en cualquier grado, indicación de tratamiento con LÁSER inmediato.
5. Edema macular clínicamente significativo: tratamiento focal o en rejilla con LÁSER.
6. Hemorragia vítrea severa sin tendencia a reabsorción espontánea: Cirugía (VITRECTOMÍA) sí la visión es inferior a 20/200 y tiene I a 3 meses de evolución.
7. Retinopatía diabética avanzada, con proliferación fibrovascular y desprendimiento de retina que amenaza o compromete la mácula: VITRECTOMÍA.
8. Proliferación vascular activa y progresiva, pese a una foto coagulación máxima: VITRECTOMÍA.
La cirugía reduce, pero no hace desaparecer el riesgo de pérdida de visión.
Cirugía Contraindicad:
• Visión Cero, Ojos atróficos.
• Desprendimiento retinal antiguo con fibrosis extensa y retina atrófica.
• Glaucoma neovascular crónico con presiones elevadas.
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