RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Dr. Nils Calderón Tejerina

01/07/2004

RESUMEN

El Ligamento Cruzado Anterior (LCA) tiene función importante en la rodilla y su lesión se ha dicho que “es el comienzo de la destrucción de la rodilla”. La historia natural de la lesión no tratada, presenta lesiones condrales y meniscales importantes a los cinco años.

Se han descrito técnicas para lesiones agudas y crónicas, extraarticulares e intraarticulares, además de técnicas abiertas, miniartrotomía y artroscópica. En la actualidad la mayor parte de los trabajos se refieren a técnicas artroscópicas con diferentes injertos y tipos de fijación del injerto.

Se ha realizado esta técnica en dieciocho pacientes, con buenos resultados inmediatos y mediatos.

Se recalca la importancia de la reconstrucción del LCA agudo y crónico; además presentamos una técnica que esta siendo utilizada actualmente.

INTRODUCCIÓN

El presente es un trabajo descriptivo de la técnica artroscópica para la reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) con injerto de tendón patelar, utilizando todo el material accesorio necesario. Como método de fijación se utiliza de preferencia los tornillos de interferencia.

El LCA, se compone de dos haces el anteromedial y el posteroexterno, más voluminoso. Se inserta en cara interna del cóndilo femoral externo, en su parte posterior. En la tibia se inserta por fuera de la espina tibial anterior, en relación con el cuerno anterior del menisco externo. Otros autores han descrito y demostrado un haz intermedio. El LCA, tiene leve rotación medial sobre su eje (1, 2, 3, 4).

El haz posteroexterno es más vertical y corto mientras que el anterointerno largo y oblicuo. Debido a esta conformación el haz anterointerno se tensa en flexión y el posteroexterno en extensión (1, 2).

El LCA funciona principalmente como restrictor primario de la anteriorización de la tibia, evita la rotación excesiva y limita él varo y valgo forzados (1, 2, 3, 4).

La lesión es más frecuente en varones jóvenes, sobre todo deportistas. Algunos autores han estudiado la incidencia de las lesiones, entre ellos mostraron incidencia de 98:100.000 pacientes con lesiones ligamentares de rodilla y 36:100.000 son de LCA aislado y LCA - Ligamento Colateral Medial. Otros han mostrado que en el sky de nieve la frecuencia aumenta. En una revisión de lesiones de rodilla en el sky encontraron una incidencia de 1,2:1.000 (1, 2). En el fútbol se demuestra que las lesiones son más frecuentes en jugadores que desempeñan la función de medio campo o ataque (5).

El LCA en la marcha esta sujeto a 400 a 500 Newtons de fuerza, y en actividades más intensas hasta 1700 N.. Estudiosos en el asunto han mostrado que puede romperse con 2500 N. de fuerza en jóvenes ó 1730 N. según otros autores (2).

También se ha estudiado la región donde más frecuentemente se rompe el LCA, y es de gran importancia este conocimiento, pues debemos examinar el ligamento en estas regiones. Algunos autores han escrito y mostrado las regiones de falla del LCA, 50% proximal en la unión hueso ligamento. Otro autor observó que 72% se rompe en la inserción femoral, 25% en el cuerpo y 3% a múltiples niveles. Un estudio más detallado reporta; 80% de ruptura proximal, 10% distal, 7% substancia media y 3% localización combinada (2).

La etiología de la lesión del LCA, es el deporte que cada vez es más competitivo (fútbol, basketball, gimnasia, voleyball, hockey, etc.). Accidentes automovilísticos, sobre todo en motocicleta además de ser más violentos, son más frecuentes. Trauma indirecto, al imponer una carga severa, intensa e inesperada, Ej. desaceleración súbita o cambio de dirección, como en el fútbol. Actualmente también los accidentes de trabajo han reportado lesiones de LCA (1, 2, 6).

Los mecanismos de lesión son cuatro; 1) valgo, flexión y rotación externa, es el más común, 2) valgo, flexión y rotación interna, 3) hiperextensión forzada y 4) desaceleración. Se asocian otros factores como el tipo de deporte, posición del jugador, nivel de experiencia, superficie de juego, etc. (1, 2, 4).

El paciente refiere el trauma y “snap” o “pop” en el momento de la lesión, no así en los casos de ruptura parcial. Existe hemartrosis, dolor y limitación funcional. En casos crónicos desarrollan inestabilidad (1, 2, 6).

En el examen clínico agudo o crónico debe buscarse la inestabilidad con diferentes maniobras, las más comunes son el Test de Lachmann (paciente en decúbito dorsal, con rodilla a 30º de flexión, se realiza anteriorización de la tibia), Pivot Shift (paciente en decúbito dorsal, con valgo forzado y rotación interna de la pierna, realizar la flexión de 0º a 90º observando reducción de la sub luxación de la tibia) y cajón anterior con pie neutro, pie en rotación externa e interna (paciente en decúbito dorsal, con flexión de la rodilla a 90º y cadera a 45º, se realiza anteriorización de la tibia). Además se realiza examen físico de lesiones asociadas, meniscos, lesiones osteocondrales y otros ligamentos (1, 2, 3, 6).

La literatura sugiere la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) como examen complementario sólo en casos de duda, que tiene 89% de especificidad y 86% de sensibilidad (1, 2, 3). Ultimamente el diagnóstico de LCA aumento, por mejor entrenamiento en el examen clínico, mayor conocimiento de la lesión, mayor incidencia de lesiones y mejores métodos de diagnóstico imagenológico o artroscópico (1, 2). Otro estudio muestra una sensibilidad de 90% a 100% con la RMN. (7). Ultimamente se ha solicitado RMN para estudiar meniscos, LCA, Ligamento cruzado Posterior (LCP), otras lesiones ligamentares, lesiones condrales, control post operatorio de la reconstrucción del LCA y examinar pinzamiento del neo ligamento (6).

La historia natural de un LCA lesionado, no reparado es peor en lesiones totales.

La queja común es inestabilidad, dolor, edema, dificultad funcional deportiva. Los trabajos de varios autores desde 1978 reportan lesiones condrales hasta osteoartrosis precoz (1, 2, 3, 6, 9). Otros han definido como “Síndrome de la Deficiencia del LCA”, que engloba lesiones condrales y meniscales (2).

Se ha demostrado que las lesiones son más del cóndilo femoral lateral, plato tibial lateral y menisco lateral, sin excluir las otras estructuras internas (3). Lesiones condrales se presentan en 80% de los pacientes con ruptura total de LCA en menos de cinco años.

El aumento de la traslación anteroposterior aumenta la posibilidad de lesión meniscal (2). En 100 pacientes con lesión crónica de LCA cuando fueron operados 84% tenían lesión meniscal. Cuanto más tiempo de lesión crónica, cuando mayor complejidad de las lesiones meniscales (9).

La indicación quirúrgica se encuentra en discusión, basados en diferentes aspectos, como son la edad, actividad, deportiva, ruptura parcial o total y lesiones asociadas (2). Esta demostrado que la reconstrucción puede evitar estos daños precoces en el cartílago y dar mayor estabilidad a los pacientes que tienen queja de esta. (1, 2, 6). En general las ortopedistas y en especial aquellos que se dedican al deporte, tienden a ser cada vez más agresivos y toman cada caso individualmente (1, 2, 3, 4, 6).

El momento ideal para la reconstrucción es importante, pues se ha demostrado que la reconstrucción precoz es un factor predisponente para la artrofibrosis, por tanto debe realizarse cuando se ha recuperado función normal del cuadriceps y resuelto la inflamación aguda (6). Además en lesiones asociadas con ruptura de otros ligamentos o cápsula, se debe esperar tres semanas a que fibrose la cápsula, para disminuir el riesgo de síndrome compartimental, por el extravasamiento de líquido a partes blandas.

Para lesión aguda se describen técnicas de reinserción y reparo, la más conocida es la Técnica de Mac Intosh u “over the top”. También técnicas de aumentación con diferentes estructuras como cintilla iliotibial, semitendinoso y LAD Kennedy (1). Un estudio de, 3,5 a 7 años de acompañamiento, de 156 cadetes de EUA, con lesión aguda de LCA, tratados en tres grupos muestra: Grupo 1; reparo agudo, 78% continuaron con signos de inestabilidad. Grupo 2; Aumentación, 61% retornaron al deporte, pero solo 50% al nivel de competición anterior. Grupo 3; más del 70% retorno al deporte (2).

Actualmente se repara o reconstruye agudamente con semitendinoso y grácilis o tendón patelar vía artroscópica o miniartrotomía, con mejores resultados que las técnicas anteriores en cinco años de acompañamiento (2).

En lesiones crónicas se han descrito técnicas extraarticulares e intraarticulares. Las extraarticulares, no han tenido resultados favorables a largo plazo (1). Las más conocidas son: Mac Intosh, Losse, Ellison, Tenodesis de la cintilla iliotibial de Andrews y Müller y plástia del biceps femoral (1).

Las intraarticulares más conocidas son: Clancy, Insall y Nicholas con cintillla iliotibial y de Zarins con semitendinoso o cintilla iliotibial (1).

Desde la aparición de la artroscopía se describen técnicas de reconstrucción artroscópica con tendón patelar, semitendineo gracilis doble o cuadruple, cintilla iliotibial, tendón cuadricipital, tendón calcáneo e injerto de banco (1, 2, 6, 10, 11, 12).

El lugar de posicionamiento del nuevo ligamento es muy importante, a estos se denominó punto isométrico tibial y femoral, aunque están bien descritos en la literatura se han diseñado diversos materiales accesorios precisos para encontrar estos puntos, la gran mayoría de ellos han sido fabricados para procedimientos artroscópicos (1, 2, 6).

La fijación del injerto, depende del injerto utilizado. Es importante en la cirugía, pues depende de ello el inicio de la fisioterapia precoz o retardada. Se han desarrollado varios métodos para diferentes tipos de injerto, con diferentes características.

La Surcoplastía, que es la remoción de la pared medial del cóndilo femoral lateral y el techo del surco intercondileo, esta indicada por algunos autores como paso fundamental (1, 2, 6, 13). Cohen y cols. indican que es un procedimiento que no está exento de complicaciones y sólo se realizaría en casos de Test de pinzamiento positivo, es decir cuando el neoligamento se impacta en el techo o pared medial del cóndilo femoral lateral del fémur (14, 15). Una forma de programar la surcoplastia, es realizar radiografías rutinarias del surco intercondileo en el pre operatorio para ver si hay posibilidad de pinzamiento en el surco intercondileo con el neo ligamento (16).

La reconstrucción del LCA, provoca una mejora de los síntomas pre operatorios, además de dar mayor estabilidad a la rodilla lesionada, permitiendo el retorno a su actividad diaria y deportiva habitual (17).

No debemos olvidar que como cualquier procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones. Las más frecuentes intra operatoriamente son; falla en él preparo del injerto, falla en la obtención del injerto, contaminación del injerto, fresado de la pared posterior del fémur, perdida o ruptura de materiales intraarticularmente, ruptura del injerto, fractura de rótula. Dentro las complicaciones post operatorias están la trombosis venosa profunda, necrosis de piel, lesión nerviosa, lesión vascular, pérdida de movilidad, artrofibrosis, derrame articular, problemas relacionados al aparato extensor de la rodilla, pérdida de estabilidad y la distrofia simpático refleja (1, 2, 3, 6).

El objetivo del trabajo es mostrar la técnica artroscópica de la reconstrucción del LCA en casos agudos y crónicos, con el instrumental accesorio necesario y sus ventajas, que son menor agresión quirúrgica al paciente, incisión menor, tratamiento de las lesiones asociadas, recuperación inmediata y mediata más rápidas, menor tiempo de internación, evitar inmovilizaciones prolongadas, inicio de fisioterapia precoz, retorno a la vida normal diaria precoz y retorno a la actividad deportiva en plenitud de sus condiciones.

Además, mostrar las complicaciones intra operatorias y post operatorias inmediatas y mediatas en los casos operados hasta el momento.

También mostrar el mecanismo de trauma más frecuente, la etiología en cada caso, tiempo transcurrido hasta la cirugía, mostrando las lesiones asociadas según el tiempo de evolución y el deporte en que se lesionaron si fuera el caso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un trabajo de tipo descriptivo, relacionado a una técnica de reconstrucción de LCA artroscópica con tendón patelar.

El trabajo es realizado en un año, de Junio de 2001 hasta Julio de 2002. Se realizó la técnica de reconstrucción artroscópica en dieciocho pacientes, diez son institucionales y ocho pacientes particulares. En todos se lleno una hoja padrón (Tabla 1), con los datos necesarios, tomando en cuenta lesiones asociadas encontradas y tratadas en la rodilla de la lesión, ocupación, deporte practicado, mecanismo de lesión, tiempo de lesión, post operatorio inmediato, método de fijación, tiempo de internación hospitalaria, complicaciones intra operatorias y pos operatorias inmediatas y mediatas, promedio de la incisión y retorno a la actividad de vida diaria.

El material utilizado se divide en dos; equipo de artroscopía básico que varia según el centro médico donde estamos y el material accesorio y específico para esta técnica.

El artroscopio básico tanto del Hospital Obrero No. 1 de la C.N.S (Olympus), como el nuestro (Aesculap), consta de una cámara, microcámara, óptica de 30º de angulación de 4 mm., monitor de TV, fuente de luz, fibra óptica, camisa artroscópica, “inflow”, trocar con doble vía, tetraflux (mangueras para suero de cuatro vías).

El material accesorio y específico consta de sierra oscilante con lámina de 1 cm., osteótomos finos de 1 cm., perforador eléctrico, de preferencia canulado, un aparato de shaver (Dyonics), láminas de shaver (meniscótomo, condrótomo, sinoviótomo y abrasionador, Dyonics), guía multritrac para LCA (Dyonics), guías femorales de 9 y 10 mm. (Dyonics), clavos de Kirshnner de 2,5 mm. perforados (Ortobras), Kirshnner de 1 mm, alambre guía de tornillos de interferencia, brocas canuladas de 9 y 10 mm.(Dyonics), medidor de injerto (Dyonics), protector de injerto de 7 y 9 mm. (Dyonics), llave hexagonal (Dyonics), tornillos de interferencia (Artrex, Linvatec y Prosintesis) o tornillos cortical y esponjosa AO, e hilo Ethibond 5 o Vicryl 1 trenzado.

TÉCNICA

Paciente en decúbito dorsal, al borde del lado a operarse, de preferencia bajo anestesia peridural o raquidea, sin soportes específicos. Examen clínico bajo anestesia. Colocación de torniquete en la raíz del miembro. Limpieza del miembro afectado de raíz del muslo a dedos del pie, asépsia y antisépsia con alcohol yodado o iodopovidona alcohólica. Colocación de campos, que permitan movilizar el miembro libremente.

En los casos ruptura parcial del LCA, se inicia artroscopía diagnóstica, por los portales clásicos de la rodilla, donde se explora todas y cada una de las estructuras internas, palpando y sintiendo la tensión del LCA.

En casos de signos claros de inestabilidad anterior con lesión del LCA, se procede directamente a la retirada del injerto.

Incisión mediana de 8 a 10 cm., del vértice de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia, disecamos el peritendón cuidadosamente y luego el tendón rotuliano. Medir el tendón en su diámetro transverso, para retirar el tercio central del mismo, generalmente 10 mm. de ancho, hasta sus inserciones proximal y distal. Marcar con bisturí 11 ó eléctrico en la rótula el corte, aproximadamente 2,5 a 2 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro o como máximo hasta el ecuador de la rótula, de igual forma con la tuberosidad anterior de la tibia, con 2,5 a 3 cm de longitud. Con sierra oscilante y lámina de 1 cm. o escoplos finos de 1 cm. se retira la parte ósea del injerto.

Preparo de injerto, retirando todo el tejido irregular del tendón y hueso. Con ayuda de un medidor de injerto de 10 mm. moldear para que pase por este. Perforar dos orificios en cada extremo óseo con Kirshnner o broca de 2 mm. Por cada uno, pasar un hilo Ethibond 5 o dos Vicryl 1 trenzados. Medir el injerto en sus dos partes óseas y su parte tendinosa, marcar el extremo que ira al fémur con azul de metileno a nivel de su unión hueso tendón. Dejar el injerto en gasa húmeda.

Mientras un ayudante prepara el injerto, el cirujano trata las lesiones asociadas, como ser lesiones condrales, meniscales y condromalacia, además prepara el lugar de los puntos isométricos. Tomar cuidado en el surco intercondilar con la “cresta del residente”, que fácilmente puede confundirse con la pared posterior del fémur y colocar el punto isométrico del mismo, muy adelante.

Por el portal medial pasa el guía tibial o compás a 45º, colocando en el punto isométrico tibial, es decir 7 a 8 mm. delante del LCP, y lateral a la espina tibial medial a nivel de la inserción del menisco medial, con angulación de 30º sobre el eje vertical. Colocado el guía, pasar un clavo de Kirschnner 2,5 mm. Verificar su posición, si es adecuada, perforar con broca canulada 10 mm., luego se regulariza el lecho. Luego pasar el guía femoral transtibial y posicionar a nivel de la pared posterior del fémur, para que el orificio final quede a 2 mm. de esta, en la rodilla derecha a hrs. 11 y en la izquierda hrs. 1. A 90º de flexión, pasamos un Kirschnner 2,5 mm. perforado en su parte posterior, por el guía femoral transtibial. Verificar su posición y si es adecuada perforar con una broca de 10 mm. canulada, milimetrada, hasta 2,5 a 3 mm. Continuar pasando el Kirschnner hasta su salida en la cara anterior del muslo. Colocar los hilos del injerto y jalar el mismo por la cara anterior del muslo. Ayudarse con el palpador a pasar el injerto en su extremo proximal hasta su introducción total. Proteger el LCP en estas maniobras.

Con un Kirshnner de 1 mm. que sirve de guía, posicionarlo entre la parte esponjosa del injerto y la esponjosa del fémur, para colocar un tornillo de interferencia del fémur. Verificada buena posición a 120º de flexión colocamos el tornillo de interferencia, hasta que desaparezca la cabeza en la esponjosa del fémur. Luego se procede al pretensionamiento del ligamento, flexionando y extendiendo la rodilla 10 a 15 veces.

Jalar el extremo distal del injerto, verificando que este bajo de tensión con tracción manual de aproximadamente 10 libras, colocando la pierna en rotación externa y haciendo un cajón posterior, colocamos un Kirschnner guía entre la parte esponjosa del injerto y la esponjosa de la tibia. Proceder a la colocación del tornillo de interferencia tibial.

Verificar visualmente choque del injerto con el surco intercondileo (Test de Pinzamiento), en los casos que exista pinzamiento positivo se realiza surcoplastía, testamos la tensión del injerto con el palpador y con maniobras cuidadosas de Lachman y Pivot Shift.

Sutura por planos, curación plana y vendaje con algodón y venda elástica. Puede utilizarse brace inmovilizador de rodilla que pueda quitarse y ponerse a comodidad del paciente además que le permita realizar fisioterapia. También se recomienda uso de hielo local veinte minutos cuatro veces al día desde el post operatorio inmediato.

Marcha con dos muletas la primera semana y con una muleta la segunda semana. Al inicio de la tercer semana comienza con marcha sin muletas. De preferencia se inicia la fisioterapia la primera semana de post operatorio.

A todos los pacientes se les ha desarrollado esta técnica, excepto, cuando se presente alguna complicación que nos obligue a cambiar estos procedimientos o retrase en la evolución del cuadro.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos los describimos a continuación:

De los 18 pacientes, 15 son varones y 3 mujeres.

Diez pacientes son institucionales y ocho particulares.

La edad es variable, siendo el mayor de 52 años, el menor de 20, en promedio es, 32 años. Variando de 10 a 20 años dos pacientes, de 21 a 30 nueve pacientes, de 31 a 45 cinco pacientes, de 41 a 50 años un pacientes y de 50 a 60 años un paciente.

La ocupación de los lesionados es: Estudiantes cuatro, profesores dos, empleados seis, militar uno, profesionales tres y un cura.

La procedencia de los pacientes son catorce de La Paz, Cochabamba tres y uno de Potosi.

El deporte que practican actual y predominantemente es: fútbol en doce casos, que según la posición, son dos arqueros, cuatro medio campo y seis delanteros. Futsal en 2 casos, un arquero y un delantero. Una paciente practica tae kwon do y dos no tienen actividad deportiva.

Según el relato de cada paciente el mecanismo de lesión es: 4 casos de flexión, rotación externa y valgo, 1 caso de hiperextensión, 1 caso de desaceleración, 1 caso de valgo forzado, 1 caso de flexión rotación interna y valgo y un caso que no especificó.

La actividad que desarrollaban en el momento de la lesión fue: Diez jugando fútbol, uno gimnasia olímpica, uno en accidente de auto, uno en accidente de moto, tres accidente traumático y uno en Tae Kwon Do.

El tiempo transcurrido desde el momento del trauma a la cirugía fue en: 5 casos agudos (Se considera menos de tres semanas),uno con un mes de evolución, dos con tres meses, dos con cuatro meses, uno con cinco meses, uno con nueve meses, dos con un año, uno con dos años, dos con cinco años y uno con nueve años.

Todos los pacientes fueron operados en un año

En el momento de la cirugía, se realiza exploración artroscópica y tratamiento de las lesiones asociadas en la rodilla tratada, las lesiones encontradas fueron: 18 lesiones de LCA, 10 lesiones de menisco lateral, 11 lesiones de menisco medial, 3 lesiones de ligamento lateral, tres lesiones de ligamento medial, una lesión de LCP parcial suficiente, uno con osteoartrosis, una lesión condral de cóndilo femoral medial y un caso de condromalacia patelar.

El tipo de fijación en el injerto utilizado fue, quince pacientes con tornillos de interferencia, dos con tornillos de grandes fragmentos (por dificultad económica) y en un caso cortical en el fémur y de interferencia en la tibia.

Sólo en tres casos se realizó surcoplastía por Test de pinzamiento positivo.

De los dieciocho pacientes, dieciseis salieron de quirófano con vendaje y dos con férula de yeso, que posteriormente fue inmovilizado con yeso circular.

Las complicaciones intra operatorias fueron siete, dos ruptura de hilos en el injerto antes de su fijación en la tibia, tres perforaciones de cápsula posterior, uno de ellos reoperado para retiro del tornillo, una lesión incompleta del injerto, un caso en que el injerto no entraba, un caso de tornillo tibial con fijación débil. Las complicaciones pos operatorias inmediatas y mediatas fueron nueve un caso de hemartrosis importante, drenado por artrocentesis, dos caso de necrosis de piel, el caso de perforación de cápsula posterior que fue reoperado, para retiro del tornillo, por su vecindad con la arteria, un caso de Trombosis Venosa Profunda, un caso de limitación en el arco de movimiento por falta de fisioterapia adecuada, dos casos de crépitos, siendo uno de ellos cyclops, que fue reoperado para retiro del mismo y otro caso de dolor medial constante que limita avanzar en fisioterapia.

Los pacientes operados con esta técnica han mostrado un post operatorio inmediato satisfactorio, por lo que recibieron alta hospitalar en promedio 3 días, siendo que cuatro recibieron alta hospitalar con dos días, diez con tres días, dos con cuatro días y dos con cinco días.

El tiempo de inicio en la fisioterapia fue de siete con una semana (todos particulares), tres con dos semanas, siete con tres semanas y uno con más de tres semanas.

El retorno a la vida diaria fue uno con dos semanas catorce con tres semanas en, uno con cuatro semanas y uno con más de cuatro semanas. En general la primera semana se movilizaron con dos muletas, la segunda semana con una muleta y la tercera semana sin muletas, retomando su actividad diaria normal. Los pacientes que estaban inmovilizados retornaron más tarde a la vida diária.

Para la herida quirúrgica tomamos como límite 10 cm. de incisión. De esta forma la distribución fue; en 15 casos con incisión menor a 10 cm, y 3 casos con incisión mayor a 10 centímetros, estos últimos casos tuvieron dos incisiones, la segunda a nivel del cóndilo femoral lateral para el uso de tornillos de grandes fragmentos.

DISCUSIÓN

El LCA tiene un papel fundamental sensitivo en la rodilla, pues se han encontrado diferentes terminaciones nerviosas que demuestran su efectividad, por tanto es importante la reconstrucción en lesiones parciales o totales (18). No solo para recobrar su función, también para evitar lesiones asociadas o lesiones crónicas.

En el trabajo se ha visto que la frecuencia es mayor en varones jóvenes y adultos jóvenes que tiene alguna actividad deportiva, siendo que la lesión en su mayoría se realizó en una de estas, pero no se excluyen los accidentes de trabajo y accidentes de tránsito.

Debido a este papel importante de restricción primaria de la traslación anterior de la tibia, 85% de las lesiones no tratadas van hacia la inestabilidad progresiva y lesiones intrarticulares asociadas. El objetivo de la rehabilitación en pacientes no operados es dar una máxima estabilidad dinámica, pero no contribuye a evitar el deterioro de la articulación tibiofemoral y patelofemoral. Mientras que en reconstrucción de LCA se busca evitar esta degeneración precoz (19). Por lo tanto la reconstrucción de LCA es necesaria, más aún en pacientes jóvenes y deportistas que quieren continuar practicando su deporte favorito.

Como se describió anteriormente, las lesiones asociadas son más frecuentes en los casos crónicos, y en el trabajo hemos podido comprobar aquello, pues los pacientes con mayor tiempo de lesión tenían mayor número de lesiones asociadas y más complejas.

Se ha demostrado que las técnicas extraarticulares no tienen evolución favorable a largo plazo (1). No hay artículos recientes en revistas actualizadas, a excepción de la miniartrotomía (1, 2, 20), que igual necesitan materiales accesorios especiales, además de comenzar una artroscopía para tratar las lesiones asociadas. Por lo tanto no hay una ventaja significativa pues la técnica descrita es muy similar a lo que realizamos.

Desde la aparición de la artroscopía se ha mejorado en materiales y técnicas, actualmente son bien conocidos sus beneficios ya descritos anteriormente y desventajas, como son la necesidad de un equipo de artroscopía y material accesorio, lo que implica mayor gasto económico del personal de salud y una curva de aprendizaje que es lenta.

Las complicaciones son las mismas que una artroscopía simple, es decir trombosis venosa profunda, síndrome compartimental, fístula articular, para mencionar las más frecuentes, entre las más graves, lesión vascular, lesión neurológica sensitiva y/o sensitivo motora (1, 2). De todas formas los beneficios parecen ser mayores, pues la técnica de reconstrucción de LCA artroscopica esta en constante evolución y estudio.

En el presente trabajo hemos tenido complicaciones intra y post operatorias, como las ya descritas y se ha resuelto cada caso positivamente, debido a la previsión y planificación que se ha realizado previamente, además de tener todo el material accesorio necesario, inclusive para las complicaciones que pueden suceder intra operatoriamente.

Hay trabajos que apoyan como injerto de elección al tendón patelar y otros semitendíneo gracilis duplo, sin descartar otros injertos. Se ha demostrado que estos últimos tienen más resistencia que el tendón patelar, pero puede sufrir mayor elongación en el post operatorio (1, 2, 21, 22). El tendón patelar sigue siendo el más usado, aunque el semitendineo gracilis aumenta a medida que los métodos de fijación mejoran.

Es importante la elección del método de fijación. Se han diseñado muchos, lo cual significa que aún no se ha encontrado el ideal para todos os casos. Hay métodos de fijación mejores, para cada injerto y según sea fémur o tibia (1, 2, 21, 22, 23).

Los tornillos de interferencia son el mejor método de fijación para el fémur cuando se utiliza tendón patelar como injerto, el problema esta en la fijación tibial con tornillos de interferencia, que es buena pero no la ideal, pues deja un espacio entre la superficie articular y la parte ósea del injerto. Mientras que para el uso del semitendineo gracilis los métodos de fijación están mejorando, pero todavía tiene desventajas, aunque el “bone mulch” esta dando buenos resultados en el fémur, no así en la tibia.

También esta descrito el uso de tornillos de cortical y esponjosa como fijación, la desventaja de esta es que se crean muchas poleas, en las cuales son puntos débiles, susceptibles a soltura o ruptura.

En el presente estudio se han utilizado en su mayoría tornillos de interferencia, a excepción de dos casos en el que hubo una complicación y tuvo que cambiarse el método de fijación en el fémur, y los otros dos casos por falta de condiciones económicas.

Los puntos isométricos, que son los lugares elegidos para la colocación del injerto elegido, están bien definidos actualmente y es muy importante en la cirugía tomarlos en cuenta para un mejor resultado post operatorio (1, 2, 24, 25).

Con relación a la surcoplastía, algunos autores dicen que es un paso importante, además de obligatorio, otros lo realizan en algunos casos. Cohen en su estudio demuestra que la surcoplastía no es un procedimiento exento de complicaciones y sólo se realiza en los casos de pinzamiento positivo (14). Otro autor demuestra que es necesaria la surcoplastía en el post operatorio a largo plazo, cuando el paciente empieza a perder extensión total, debido a una hiper crecimiento de la región donde se realiza o se realizó la surcoplastía (13). Se ha demostrado que los casos crónicos tienen disminución del surco intercondileo y que aquellas personas con surco más estrecho anatómicamente sin lesión, tienen más riesgo para lesionarse ambos LCA (1, 2, 8, 15, 26).

Se ha realizado en tres casos surcoplastía por comprobarse intra operatoriamente Test de pinzamiento positivo. En el resto de los casos a excepción de los últimos dos no hemos tenido disminución de arco de movimiento, los últimos casos aún están en fase de ganar arco de movimiento, en especial la extensión.

De acuerdo a la técnica realizada en la UNIFESP EPM CETE se ha observado la realización de surcoplastía en los casos demostrados de estrechez del surco intercondileo, opcionalmente en los casos crónicos y cuando se encuentra un Test de Pinzamiento intercondileo positivo.

Podemos decir que esta es una de las técnicas más usadas actualmente. El uso del injerto del tendón patelar es la técnica que más hemos entrenado y la usamos, además de tener buenos resultados mundialmente.

CONCLUSIONES:

Las lesiones de LCA, son más frecuentes en varones, adultos jóvenes y deportistas, siendo que el momento de la lesión fue durante el desarrollo de una actividad deportiva. Estas lesiones ya no son exclusivas del deporte, también se han desarrollado como accidente de trabajo, y accidentes de tránsito

Todos los pacientes fueron operados con la técnica artroscópica, usando como injerto tendón patelar.

Las lesiones asociadas generalmente acompañan a una lesión de LCA, llama la atención el hecho de encontrar mayor número de lesiones asociadas y más complejas en los casos crónicos.

Dentro las complicaciones intra operatorias hemos comprobado que podemos resolver si planificamos la cirugía y tenemos a mano todo el material accesorio necesario.

Con esta técnica hemos conseguido inmovilización mínima, en un solo caso yeso circular debido a complicación intra operatoria.

El tiempo de internación es mínimo, pues la técnica permite esta recuperación acelerada.

De igual forma el inicio de fisioterapia se ha iniciado a la 1ra. Semana en la mayoría de los casos particulares, y en los institucionales con 3 semanas, problema que debemos solucionar en el futuro.

El retorno a la vida diaria es en promedio tres semanas, lo cual consideramos bastante acelerado.

El tamaño de la incisión es menor a 10 cm. en la mayoría de los casos, excepto en los complicados o falta de recursos económicos para el uso de tornillos de interferencia.

El método de fijación de preferencia es el tornillo de interferencia, nos da mayor seguridad, menor número de poleas, esta disponible en nuestro mercado.

Está técnica, con el injerto de tendón patelar y fijación con tornillos de interferencia es la más utilizada actualmente. Se necesita todo el material accesorio necesario y prevenir las complicaciones, esto significa tener dentro del set quirúrgico lo necesario aunque no vaya a utilizarse.

Nombre:                                                                            Edad:

Sexo:                                                                                Fecha de consulta:

Ocupación:                                                                        Fecha de Cirugía:

Lugar de Cirugía:                                                               Procedencia:

Deporte Principal:                                                              Tiempo de lesión:

Mecanismo de lesión: ..................................................................................................

Actividad en el momento de lesión: ...............................................................................

Lesiones asociadas y tratamiento: .................................................................................

Método de fijación: ......................................................................................................

Surcoplastía: ...SI...NO........Tamaño de incisión: Menor 10 cm. ....Mayor a 10 cm.

Complicaciones intra operatorias: ..................................................................................

PO inmediato: .................Vendaje ..................Brace .......................Yeso ......................

Tiempo de internación: ........................................días.

Complicaciones post operatorias inmediatas y mediatas ..................................................

Inicio de fisioterapia: ....................................................................................................

Inicio de vida diaria: ....................................................................................................

BIBLIOGRAFÍA:

1) Sisk TD. Lesiones de la Rodilla. Crenshaw AH. Campbell Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Argentina. 8º Edición. Panamericana 1993. 1400-1631, Tomo 2.
2) Miller III RH. Artroscopía de la Extremidad Inferior. Crenshaw AH. Campbell Cirugía Ortopédica. Buenos Aires, Argentina. 8º Edición. Panamericana 1993. 1682- 1761, Tomo 2.
3) Fu HF, Harner CD and Vince KG. Editor Miller, Mark. Knee Surgery. Section I, Basic Science; Section II, Evaluation, Section. III, Imagen y Section VII,Soft Tissue Injury. Baltimore, Maryland, USA. Williams & Wilkins 1994. Vol. One.
4) Fu FH and Silbery MB. Knee Injuries. Fu FH and Stone DA. Sports Injurie. Baltimore, Maryland, USA. Williams & Wilkins.
1994. 949-976.
5) Cohen M, Abdalla RJ, Ejnisman B e Amaro JT.. Lesoes Ortopédicas no Futebol. Rev Ortop Bras 32 (12) 940-944, Dezembro 1997.
6) Barry P, Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior. Andrews JR y Timmerman LA, Artroscopía. Madrid, España. Marbán
S.L..2001. 356-391.
7) Severino NR, Camargo OP, Aihara T, Cury R, De Oliveira VM, Vaz CE, Chameck A, Tomazini A e Da Silva JV. Comparacao entre a Ressonancia Magnética e a Artroscoia no Diagnóstico das Lesoes do Joelho.Rev Bras Ortop 32 (4) 275-278, Abril 1997.
8) Johnson DL, Urban WP, Carbon DN, Vanarthos WJ and Carlson CS. Articular Cartilage Changes Seen With Magnetic
Resonance Imaging Detected Bone Bruises Associated With Acute Anterior Cruciate Ligament Rupture. American Orthopedic Society for Sports Medicine 26: (3) 409-414, 1998.
9) Grangeiro N.A Avaliacao Artroscópica das Lesoes Meniscais nas Instabilidades Anteriores do Joelho . 8º. Congresso
Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º Congresso Brasileiro de Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do
Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag. 7. Sao Paulo, Brasil, 21 a 23 de Outubro 1999.
10) Müller SS, Leivas RP, Pereira HR e Sardenberg T. Análise Comparativa das Propiedades Mecánicas do Ligamento da Patela e do Tendao Calcáneo. Estudo Experimental em Cadáveres Humanos. . 8º. Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º Congresso Brasileiro de Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag. 8. Sao Paulo, Brasil. 21 a 23 de Outubro, 1999.
11) Severino NR, Cury RP, Camargo OP, Aihara T e Oliveira VM. Estudo Comparativo entre Tres Métodos de Reconstrucao nas Lesoes do Ligamento Cruzado Anterior. 8º. Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º Congresso Brasileiro de
Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag. 51. Sao Paulo Brasil, 21 a 23 de Outubro, 1999.
12) Górios C, Pereira E e Coletti F. Comparacao dos Resultados do Semitendineo e Gracil Duplos e do Tendao Patelar na
Reconstrucao do Ligamento Cruzado Anterior por Vía Artroscópica. 8º. Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º
Congresso Brasileiro de Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag. 17. Sao Paulo, Brasil. 21 a 23 de Outubro, 1999.
13) Lemos WG, Andrade MA, Concalvex TJ e Soares LF. A Relacao do Formato do Sulco Intercondiliano do Fémur e a Incidencia de Lesao Bilateral do Ligamento Cruzado Anterior. 8º. Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º Congresso Brasileiro de Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag. 17. Sao Paulo, Brasil. 21 a 23 de Outubro, 1999.
14) Cohen M, Abdalla RJ, Fu Freddie, Filardi M, Ejnisman Benno e Amaro JT. Necessidade y Morbidade da Sulcoplastia na
Reconstrucao Artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho. Rev Bras Ortop 33 (4) 245-248, 1998.
15) Gomes JE e Scarton Alfredo. Planificacao Radiológica da Abertura Intercondiliana na Reconstrucao do Ligamento Cruzado Anterior. Rev Bras Ortop 33 (8) 651-654, Agosto 1998.
16) Gomes JE, Marczyk LR, Ruthner Roberto, Müller LM e Rossol A.. Avaliacao da Importancia Atual da Planificacao Radiológica na Abertura Intercondiliana. Rev Bras Ortop 32 (12) 945-948, Dezembro 1997.
17) Gali JC e Camanho GL. Reconsrucao do Ligamento Cruzado Anterior com Enxerto de Tendao Patelar: Avaliacao pelo
Protocolo do IKDC. Rev Bras Ortop 32 (8) 653-661, Agosto 1997.
18) Johansson H, Sjölander P and Sojka P. A Sensory Role for the Cruciate Ligaments. Clinical Orthopedics and Related
Research. 268: 161-177, 1991.
19) Irrigan JJ. Modern Trends in Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation: Nonoperative y Postoperative Management. Clinics in Sports Medicine. 12: (4) 797- 813, 1993.
20) Paessler HH. Anatomical Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament with a Patellar Tendon Autograft Using a
Miniarthrotomy Technique. Surgical Technology International III, Orthopedics Surgery 563-570, 1994.
21) Balsini N e Balsini NE. O enxerto do Semitendinoso e Gracilis. Fatores Determinanates que Atuam na Performance da
Reconstrucao do LCA. 8º. Congresso Brasileiro de Cirurgia do Joelho, 9º Congresso Brasileiro de Artroscopia e 1º Congresso Latino Americano de Cirurgia do Joelho, Artroscopia e Traumatología do Esporte. Pag 11. Sao Paulo, Brasil. 21 a 23 de Outubro, 1999.
22) Magen HE, Howell SM and Hull ML. Structural Properties of Six Tibial Fixation Methods for Anterior Cruciate Ligament Soft Tissue Grafts. Am J Sports Med 27: (1) 35-43, 1999.
23) Paulos L and Greenwald A. Endocopic ACL Reconstruction – Mitek Anchor surgical. Technique. Surgical Technology
International III, Orthopedics Surgery 571-576, 1994.
24) Passler JM, Babinski K and Schippinger G. Failure of Clinical Methods in Assessing Graft Integrity After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Arthroscopic Evaluation. Arthroscopy 15: (1) 27-34, 1999.
25) Ikeda H, Muneta T, Niga S, Hoshino A, Asahina S and Ymamoto H. The Long-term Effects of Tibial Drill Hole Position on the Outcome of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 15: (3) 287-296, 1999.
26) Shelbourne KD, Davis TJ and Klootwyk TE: The Relationship Between Intercondylar Notch Width of the Femur and the
Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears. Am J Sports Med 26: (3) 402-408, 1998.
27) Shrock KB. and Jackson DW. Arthroscopic Management of the Anterior Cruciate Ligament – Deficient Knee. John B. Mc Ginty, CD Operative Arthroscopy, 2º Edition. South Caroline, USA Lippincott – Raven, 1997.
28) Gali JC e Camanho GL. A Reabilitacao Acelerada Após Reconstrucao do Ligamento Cruzado Anterior con Enxerto de Tendao Patelar é Segura? Rev Bras Ortop 33 (8) 645-650, Agosto 1998.
29) Beybbib BD, Ryder SH, Konradsen L, Johnson RJ, Johnson K and Renstrom PA. The effect of Anterior Cruciate Ligament Trauma and Bracing on Knee Propioception. American Journal of Sports Medicine 27: (2) 150-155, 1999.


Canales	Busque en el sitio o el web powered by FreeFind	Especialistas: