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Quiste sinovial. Tratamiento quirúrgico 81 casos – multicentrico --

*Dr. Joaquín Zeballos M., * Dr. Edmundo Zabalaga R.,
Dr. Andres Zaconeta G., Dr. Jorge Zabalaga
*División de O. y T. – Ortopedia oncológica del Seguro Social Universitario.
Web:  www.ceboto.org, www.galenored.com/ceboto, jzeballos@ceboto.org, jzeballo@supernet.com.bo
Cochabamba – Bolivia

31/10/2003

Resumen

El quiste sinovial se presenta en cualquier articulación, con una frecuencia mayor en mano y rodilla. Su contenido es líquido sinovial (mucina), es de carácter benigno histológicamente. Tiene varias opciones terapéuticas, aunque la forma quirúrgica presenta tasas de recidiva mas bajas. Nuestra serie es de 81 pacientes portadores de Quistes sinoviales, obtenidos de un estudio hospitalario multicentrico, desde octubre de 1998 a abril de 2002 (42 meses). El tratamiento fue la reseccion quirúrgica. Resultados. Predominio en Mujeres 59 (72.8%) en relación a los Hombres 22 (27.2%). La Mano 57 (70.3%) es mas frecuente en localización, seguida de Rodilla 15 (18.5%) y Pie 9 (11.2%). La variedad Articular 63 (77.8%) fue mas frecuente que la Tenosinovial 18 (22.2%). El margen Marginal 54 (66.7 %) fue el mas obtenido seguido del Intralesional 27(33.3 %). Los resultados en general fueron Buenos con 64 (82.5 %) pacientes. No tuvimos recidivas. Es necesario enviar siempre la muestra a anatomía patológica. No debe influenciar el aspecto estético en la decisión del tratamiento, y si bien es una cirugía sencilla, no debemos subestimarla.
Palabras clave: quiste sinovial, tumor benigno, márgenes quirúrgicos

Sinovial cyst. Surgical treatment 81 cases - multicentrico --

Summary

The sinovial cyst appears in any joint, with a greater frequency in hand and rolls. Its content is liquid sinovial (mucin), is of benign character histológicamente. It has several therapeutic options, although the surgical form presents displays low rates of recidiva but. Our series is of 81 carrying patients of Sinoviales cysts, obtained of a multicentrico hospitable study, from October of 1998 to April of 2002 (42 months). The treatment was reseccion surgical. Results. Predominance in Women 59 (72.8%) in relation to Men 22 (27.2%). Mano 57 (70.3%) is but frequent in location, followed of Knee 15 (18.5%) and Foot 9 (11.2%). The variety to articulate 63 (77.8%) was but frequent that Tenosinovial 18 (22.2%). Marginal margin 54 (66,7 %) was but obtained followed of the Intralesional 27(33.3 %). The results in general were Good with 64 (82,5 %) patient ones. We did not have recidivas. It is necessary to always send the sample to pathological anatomy. It does not have to influence the aesthetic aspect in the decision of the treatment, and although it is a simple surgery, we do not have to underestimate it.
Key words: Sinovial cyst, benign tumor, surgical margins

Definición

El quiste sinovial o ganglión es una tumoración benigna que puede presentarse en cualquier articulación del cuerpo. Generalmente de forma brusca, teniendo como causa un traumatismo o no. Desde el punto de vista clínico, no se distinguen entre sí, por lo que nos referimos indistintamente a uno u otro 6.

ETIOLOGIA

La causa precisa del quiste sinovial doloroso no se conoce bien, es incierta, aunque se acepta con alta probabilidad la teoría de la pre-existencia de:
1. Traumatismos previos: con mayor hincapié en los microtraumatismos de repetición, de tipo ocupacional.
2. Artropatías inflamatorias.
3. Degeneración sinovial
4. Proliferación de tejido sinovial
5. Desarrollo de restos sinoviales
Histológicamente: Existen las siguientes diferencias:
­ Los quistes sinoviales son neoformaciones tapizadas por células cuboides de origen sinovial, que contienen líquido gelatinoso.
- Aunque el liquido del ganglion es similar al sinovial, su contenido en mucus es
mucho mayor. El liquido del espacio articular es una mezcla de mucina con un dializado del suero hematico. A medida que este liquido es aspirado del espacio articular su volumen se recupera con rapidez pero resulta de menor viscosidad hasta que la mucina se agrega mas tarde en forma mas lenta. McEvedy, 1962 Andren y Eiken (1971) propusieron que el contenido espeso del ganglion es, con toda probabilidad, líquido sinovial en el que el dializado de suero ha sido reabsorbido en el quiste dejando solo la musina espesa 6.
­ El ganglión proviene de la degeneración mixoide del tejido conectivo de la cápsula articular, formando una estructura fibrosa con contenido viscoso o gelatinoso.
- Algunos estudios han evidenciado la existencia de comunicación entre el quiste
sinovial y algunas articulaciones mediocarpianas a través de mecanismos valvulares parecidos a los que existen en los quistes de Baker.

CLINICA

Habitualmente, el quiste sinovial es una masa de consistencia elástica, fluctuante, por su contenido de líquido gelatinoso y no doloroso.
Su presentación suele ser brusca y se acompaña de un cuadro doloroso que motiva la consulta al médico. Una vez pasada esta fase, el quiste sinovial raramente duele y mantiene o varía poco su tamaño inicial 3, 7. A veces se manifiestan episodios de dolor tras esfuerzos o traumatismos y, más raramente de manera espontánea, sin que se conozca el motivo que los desencadena.
Al examen físico:
1. Lesión quistica no adherida a piel.
2. Cuadro doloroso a la palpación o no
3. Signos inflamatorios locales
4. Sensación de debilidad muscular
5. Limitación de los movimientos vecinos a una articulación
6. Molestias en las partes blandas
7. Distensión de partes blandas
8. Deformidad de las uñas
9. Parestesias (en pocas ocasiones)
10. Raras veces puede causar cambios del tejido óseo
11. A pesar de toda la sintomatología descrita, una de las causas mas frecuentes de consulta, es el aspecto estético.

Localización

La localización de este tipo de tumores está limitada a aquellas zonas anatómicas donde exista membrana sinovial, pudiendo presentarse por ello en cualquier articulación.
En orden de frecuencia se hallan mano, rodilla, tobillo, rodilla Por tanto, la clínica dependerá de la limitación de cada territorio en concreto. A continuación haremos referencia concreta de las 2 localizaciones más frecuentes, que son mano y rodilla.

Mano

El quiste sinovial es el tumor más frecuente en la mano, siendo la localización más típica en dorso del carpo, en el lado radial de los tendones extensores comunes de los dedos. La localización más frecuente después de la descrita es en la región volar del carpo, entre los tendones del palmar mayor y del abductor largo del pulgar. Otras localizaciones son el pliegue cutáneo flexor de la articulación metacarpofalángica y los tendones extensores de los dedos. Se trata en general de tumoraciones redondeadas, de consistencia dura, elástica y dolorosa a la palpación firme 2, 5 .
Cuando es de origen articular carece de movilidad, esta relativamente fija. Cuando esta ubicado en la membrana sinovial del tendón, este quiste es móvil en el sentido de la trayectoria del tendón, además cuando se flexiona tiende a retraerse y cuando se extiende a alargarse.

Rodilla

El quiste de Baker puede manifestarse mediante dolores en la parte posterior de la rodilla, que se irradian hacia la pantorrilla, pudiendo presentarse de manera intermitente durante la marcha o en posición prolongada en cuclillas 1.
El quiste se hincha durante la extensión y se deprime cuando la rodilla se halla flexionada (signo de Foucher), siendo la tumefacción firme y elástica. Si el quiste es reducido, tiene que buscarse en bipedestación o en decúbito ventral durante un movimiento de flexoextensión de la rodilla. Es importante recordar la complicación de su rotura, que origina un cuadro de pseudoflebitis, con dolor intenso, agudo, que irradia a la pantorrilla, que aumenta de volumen. El cuadro clínico es mucho mas solapado en su evolución local, con antecedentes de varios meses de evolución, excepto las de causa traumática o de esfuerzo.

DIAGNOSTICO

Clínica

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, recomendando una anamnesis exhaustiva y una exploración física minuciosa, prestando atención a la presentación de síntomas que indiquen infección o déficit motores/sensitivos asociados. Los gangliones grandes pueden permitir pasajes de luz a través de la substancia (trans-iluminación) 2, 3, 4 .

Imágenes

Radiografía convencional
Habitualmente es normal, salvo que se asocie a alguna enfermedad articular reumática.
Ecografía
En la actualidad (en algunos países europeos) se recomienda iniciar el estudio con ecografía, principalmente en lesiones quisticas de tamaño importante o que sugieran una sospecha de alguna otra patología 3, 7.Tomografía computada
Ocasionalmente se solicita en sospecha de Quiste de Baker o en caso de un informe ecografico no concluyente. También se solicita cuando se sospecha compromiso óseo 1, 3.
Resonancia magnética
De excepcional uso, en caso de duda o mala definición, por la localización de la lesión. También cuando el diagnostico diferencial haga sospechar una lesión mas agresiva o maligna 1, 4, 7. Pero no debemos obviar las contraindicaciones, ni la irradiación corporal a la que sometemos a nuestros pacientes con ella, de todos conocidas y los costos económicos altos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

No cabe duda de que el diagnóstico diferencial del ganglión debe realizarse con todas aquellas lesiones articulares que producen tumoración, en particular, y dada la importancia pronostica, con las neoplasias malignas de sinovial y los sarcomas.
1. Lesiones seudotumorales benignas: la Bursitis y el Quiste parameniscal.
2. Neoplasias benignas: la Tendosinovitis vellonodular localizada o Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, que tras el ganglión es la segunda tumoración más frecuente en la mano, aunque también puede encontrarse en carpo o tobillo. Suele presentarse de forma aislada, no doloroso, pero si se deja evolucionar puede erosionar el hueso subyacente, extirpándose en numerosas ocasiones por motivos diagnósticos. También se ha de considerar la Sinovitis vellonodular localizada, forma focal de la sinovitis vellonodular pigmentada, que se presenta como un nódulo bilobulado, generalmente en rodilla, y cuya prueba diagnóstica es la RM, siendo la escisión el tratamiento curativo. Aunque poco frecuente, se debe tener en cuenta la Condromatosis sinovial, un nódulo de cartílago dentro de la membrana sinovial de las articulaciones, vainas tendinosas o bolsas serosas, que se presenta con dolor, generalmente en la rodilla, en la cuarta o quinta décadas de la vida, siendo más frecuente en varones. El diagnóstico se basa en la TC o la RM, y su tratamiento es discutido. Aunque excepcionales, los Tumores benignos vasculares de las células de la membrana sinovial, los Hemangiomas articulares, surgen en la infancia y adolescencia, con dolor no continuo, localizado en general en la rodilla, con derrame articular y hemartros tras mínimos traumatismos. Su diagnóstico, antaño con arteriografía, es por RM, previa a la cirugía o la embolización intraarterial.
3. Neoplasias malignas primarias: raras por ende, pero de las que cabe recordar dos, por un lado, el Sinoviosarcoma, más frecuente en extremidades inferiores, aunque también puede presentarse en la mano. De manera característica son masas ovaladas, de moderada densidad, periarticulares, dolorosas y de crecimiento más rápido que un ganglión. Algunas veces se acompaña de reacción perióstica. El diagnóstico de presunción viene dado por la RM, siendo la biopsia la que proporciona el diagnóstico definitivo. Y en segundo lugar el Condrosarcoma sinovial primario, que puede presentarse como una Condromatosis sinovial en un 59% de los casos.
4. Neoplasias malignas secundarias: identificación de Procesos metastásicos de carcinomas, generalmente colon, mama o pulmón, de presentación única, generalmente en la rodilla y con hemartrosis asociado, recidivante tras la evacuación.

TRATAMIENTO

Aunque algunos gangliones desaparecen de manera espontánea, la mayoría de ellos persisten.
“ El mejor tratamiento del ganglión asintomático es no tratarlo”
Debido a que existe un índice de recurrencia no desdeñable, y si el problema se limita a la estética, lo que se consigue es cambiar un "bulto" por una cicatriz. Se cuentan con las diferentes alternativas terapéuticas 2, 5:
1. Colocación de férulas: En los episodios dolorosos, la inmovilización y el tratamiento antiinflamatorio oral suelen limitar el cuadro en pocos días.
2. Tratamientos clásicos:
Rotura del quiste. Aplastamiento mediante compresión externa, que se asocian a procesos pseudo-fleviticos y a altas tasas de recidivas.
3. Aspiración del contenido + inyecciones. La aspiración es sumamente útil minimizando síntomas cuando la cirugía no se desea. La recidiva del ganglion puede esperarse en 50% de los casos de aspiración.
La aspiración involucra la inserción de una aguja en el quiste y su retiro del contenido, previamente se deposita un anestésico local. Porque se piensa que la inflamación contribuye a la producción y acumulación del fluido en el quiste. Entonces se inyecta una droga anti-inflamatoria (esteroide) en el interior del quiste, en un intento de disminuir la inflamación y prevenir el recambio de fluidos subsecuente del quiste. De todas maneras también se asocian a altas tasa de recidivas y pueden presentar complicaciones indeseables como sobreinfección.
Una reciente investigación informa sobre el uso de otra substancia (Hyaluronidasa, una enzima que se utiliza en el tratamiento de ciertas formas de artritis para promover la disolución de tejido redundante) junto con el esteroide después de la aspiración, los porcentajes de curación aumentó de 57% (aspiración y esteroide solo) a 89% con las substancias combinadas.
4. Reseccion quirúrgica. Indicaciones:
- Recidivas
- Ganglion de gran volumen
- Dolor importante
- Neuropraxia
- Limitación motora funcional de la actividad diaria
El método más fiable de tratar un quiste sinovial es por escisión quirúrgica. Se puede realizar en forma ambulatoria en algunos casos. Los gangliones del dedo pueden retirarse bajo un anestésico local. Sin embargo, los quistes que normalmente involucran la muñeca requieren un anestésico regional o general. La incisión esta directamente situado sobre el quiste, en lo posible en dirección de los pliegues cutáneos. Habitualmente se observa un filete nervioso “cabalgando” el quiste como causa del dolor. Se debe tener especial cuidado para identificar el origen, para luego resecar una porción pequeña de la cápsula de la articulación o vaina del tendón.
En el tratamiento de un quiste mucoso en la articulación interfalangica distal, es importante retirar cualquier osteofito marginal (picos óseos) que puedan asociarse con el origen de este tipo de ganglion 6.
Se realiza una incisión sobre el área del quiste, se la identifica íntegramente, y se la retira junto con una porción de la vaina del tendón subyacente o cápsula articular vecina.
Postoperatorio
La mano se inmoviliza durante 7 a 10 días, quizás más tiempo en la rodilla. El procedimiento es normalmente sencillo, pero puede complicarse dependiendo de la situación del quiste y si hallamos estructuras vitales en el acto operatorio (nervios, tendones y arterias).
Es importante discutir las diferentes opciones del tratamiento con el paciente.
Material
Nuestra serie de 81 pacientes fue obtenida de varios centros hospitalarios, el Seguro Social Universitario, Centro Oncológico Cochabamba, Hospital San Vicente, Hospital Univalle, Clínica San Pedro, y la Actividad privada, atendidos entre Octubre de 1998 a abril de 2002 (42 meses). Edad promedio 33.6 años (1.3 a 66)

Fueron examinados todos los expedientes clínicos incluidos sus exámenes complementarios de acuerdo a los requisitos del estadiaje preoperatorio elaborado para esta serie, según el cuadro I.

Caso Sexo Edad Distribución morfológica general Variedad morfológica local Margen Quirúrgico Resultados Complicaciones

Cuadro I. Estadificacion

Métodos
Protocolo quirúrgico
El tratamiento elegido fue quirúrgico, utilizando normas quirúrgicas reconocidas internacionalmente. El protocolo de reseccion es una combinación de la escuela Francesa y Argentina, que consiste en la ubicación obligatoria del origen articular (a través del túnel) o tenosinovial. Si se trata de la variedad tenosinovial es suficiente con la reseccion de un fragmento de la vaina tendinosa y puede o no suturarse el defecto.
Cuando es de origen articular, luego de ubicar su origen, se reseca un fragmento de la cápsula, oclusión del mismo con un punto en jareta y “sellamos” el mismo con electrocauterio de ser posible. Cierre de planos blandos.
En los Quistes de Baker, la reseccion es mas complicada por la gran cantidad de elementos vasculonerviosos y tendinosos propios del hueco poplíteo. Priman los mismos criterios de reseccion ya mencionados, sin embargo el cierre es distinto por la gran cantidad de planos tendinosos, los cuales deben ser suturados prolijamente entre si, de manera que se ocluya el defecto articular.
Inmovilización. De rutina aplicamos una férula de yeso en muñeca y yeso cerrado en rodilla y tobillo. La intención es crear una cicatrización que no este sometida a tensión. Los tiempos de inmovilización son:

• Ganglion tenosinovial 2 semanas
• Ganglion articular 3 semanas
• Quiste de Baker 3 semanas
• Ganglion de pie 2 semanas

Resultados

De acuerdo a las exigencias para presentar resultados serios, aun no podemos presentar cifras definitivas, pero si presentamos datos preliminares para luego completar al cabo de 5 años de evaluación de los casos. Los resultados son los siguientes:

Mujeres                         59 (72.8%) Hombres                      22  (27.2%)

Cuadro II. Grupo etareo

 

Mano                   57 (70.3%) Rodilla                 15 (18.5%) Pie                         9 (11.2%)

Cuadro III. Distribución morfológica general
 

Dorso                   33 (57.8%) Dedos                  13 (22.9%) Palma                  11 (19.3%) - borde radial –     5 (45.4%)

Cuadro IV. Distribución morfológica de mano

 

Anterior                                 7 (46.6%) Posterior - Quiste de Baker -   8 (53.4%)

Cuadro V . Distribución morfológica de rodilla

 

Articular                    63 (77.8%) Tenosinovial               18 (22.2%)

Cuadro VI. Variedad morfológica local

Radical                         0 (0)                  Amplio                         0 (0%)                 Marginal                     54 (66.7 %)                 Intralesional                27(33.3 %)                Total                           81 (100 %)

Cuadro VII. Márgenes quirúrgicos según Enneking

Los resultados obtenidos en nuestra serie son alentadores por que se encuentran dentro los resultados comparativos de otros trabajos multicentricos.

Resultados Buenos 64 (82.5 %) pacientes

Complicaciones

Recidivas                                    0                  Cicatriz dolorosa                          3                  Cicatriz deforme – queloide -        4                  Rehabilitación prolongada             5                  Infecciones                                  0                  Total                                         12 (14.8%)

Cuadro VIII. Complicaciones
 

Discusión

Se observa un predominio evidente en el grupo etareo, con 59 (72.8%) del sexo femenino en relación al masculino 22 (27.2%. En cuanto a la distribución morfológica general, la mano continua siendo el lugar mas afectad con 57 (70.3%), seguida de la rodilla con 15 (18.5%), esta ultima llama la atención, por que habitualmente se encuentra en valores inferiores al 10%. La distribución mas especifica de la rodilla, la ubicación Anterior 7 (46.6%) o Posterior - Quiste de Baker - 8 (53.4%), esta casi similar, lamentablemente no encontramos en la bibliografía datos comparativos de esta localización.
A su vez en mano encontramos predominio del Dorso 33 (57.8%), quizás a causa de la laxitud funcional propia del carpo (varias carillas articulares y elementos capsulo-ligamentarios) y la articulación radio cubital inferir, seguida de lesiones quisticas en los Dedos 13 (22.9%) y Palma 11 (19.3%) - borde radial – 5 (45.4%).
La variedad Articular 63 (77.8%) fue muy superior a 18 (22.2%) del origen tenosinovial, debido a que las superficies articulares presentan mayor exigencia biomecánica y, mas zonas vulnerables que las vainas sinoviales del tendón.
Los márgenes quirúrgicos obtenidos no son los ideales en cuanto se refiere a una norma quirúrgica en oncológica. Los márgenes radical y amplio no fueron obtenidos en nuestra serie, por que estas lesiones quisticas no poseen un compartimiento anatómico, no están cubiertas de elementos blandos, como ser músculo o tejido adiposo, además que durante su reseccion debemos observar la pared del quiste y alguna vez el contenido, para confirmar macroscopicamente el diagnostico sospechado, lo cual nos llevo a obtener márgenes Marginales en 54 (66.7 %) e Intralesionales 27 (33.3 %). Este ultimo debido a la reseccion de Quistes de Baker, donde casi estas obligado a “abrir” la lesión para llegar al origen articular.
Los valores en el Pie 9 (11.2%) no mostraron ninguna sorpresa, aunque con una sola ubicación local común, el dorso del tarso.
La observación macroscopica del tumor puede cambiar el tipo de reseccion quirúrgica, en caso de duda del diagnostico presuntivo.
En nuestra serie no tuvimos recidivas, lo cual no significa que no lo vayamos a presentar, Estadísticamente hasta cumplir los 5 años de evolución, debemos presentar algunas recidivas, tal como muestra una revisión bibliografica 2:

Recidivas
- Método de aspiración Anderson, JC 50%
- Varios métodos McEvedy 3-50%
- Reseccion de conducto y tejido
conectivo vecino
Sangelides y Wallace 1%

Tuvimos 3 pacientes con cicatriz dolorosa que procedieron de las reseccion de quistes del dorso el pie, por la poca tolerancia a la inmovilización, y de hecho no siempre aceptaron dicha conducta complementaría. La rehabilitación prolongada entre 2-4 meses, se presento en una lesión de pie y en 3 de dorso de muñeca por asociarse a patología reumática.
Los queloides se presentaron en pacientes con piel morena, característica de nuestro medio social. Los 12 pacientes que presentaron complicaciones se hallan en % aceptables en relación a series comparativas.
¿ Es necesario enviar la muestra a anatomía patológica ?
Es una pregunta que fue conflictiva en el pasado, por que actualmente no tiene discusión alguna, todas las muestras quirúrgicas deben enviarse a anatomía patológica.
¿Estética?
Si bien en nuestra serie no se presentan lesiones malignas o sarcomas, no menospreciemos a estas pequeñas lesiones benignas, no dejemos que influencien los detalles cosméticos o estéticos. Recordamos las prioridades de tratamiento en toda patología tumoral:

1. Salvar la vida
2. Salvar el miembro
3. Recuperar la función
4. Reintegración social

Conclusiones

1. Si bien es una cirugía sencilla, no subestimarla
2. Explicar al paciente sobre la posibilidad de recidiva
3. Complementar los estudios con imágenes ante la duda

Bibliografía

1. Cazalis P Diagnóstico y tratamiento de una rodilla dolorosa en ausencia de traumatismo. París: Praxis Médica-Elsevieer. 1997; 8: 625.
2. Cirugía plástica. La mano. Mc Carty, Joseph, 1992.
3. Huesos y articulaciones en imagen. Donald Resnick, 1998.
4. Jacobs JA Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both imaging methods. Rad Clin Nort Am 1999; 37 (4): 713-735 [Medline]
5. Johnson, J., Kilgore. Tumours lesions of the hand. J. Hand Surgery, 10:284, 1985.
6. Mc Evedy, B. V., Simple ganglion. Br. J. Suregery., 49:585, 1962.
7. Zeballos, M.J.; Planificacion de diagnostico en los tumores musculoesqueleticos primitivos. Revista medica del Colegio Medico Cbba. , N° 16 Vol. II: 31-38, 8-1999.