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MAPEAMIENTO LINFÁTICO EN CÁNCER DE CÉRVIX

Dr. Rubén Dario UREY Jordán

09/02/2004

    Robert L. Coleman MD en el Vol. 6, N° 1 de enero de 2001 de “Operative Techniques Gynecologic Surgery” nos dice que uno de los más importantes factores pronósticos en cáncer cervical es el estatus de los linfonódulos regionales y es así que la práctica padrón es la remoción “in toto” del tumor primario y de los potenciales sitios de metástasis regionales. Anatómicamente éstos sitios corresponden a los nódulos del árbol vascular de la pelvis y a las cadenas aórticas inferiores. La experiencia nos muestra que no siempre corresponde éste drenaje a la dicotomización vascular. La más común indicación de la histerectomía radical corresponde a los estadios tempranos (I a2 - IIa) con su linfadenectomía pélvica bilateral. El límite linfático de la disección varia según los autores, pero a menudo incluye el tejido de las iliacas comunes, siendo que por otro lado se amplía otra disección a la cadena paraaórtica
inferior, cuando histológicamente debe ser negativa para continuar la histerectomía ampliada.

    Es raro que haya compromiso aislado de nódulos para-aórticos en ausencia de metástasis pélvicas según los autores (Sukuragi N y cols., Delgado y cols.). Sin embargo la enfermedad metastásica pélvica no es siempre morfológicamente aparente y hay una amplia variedad de localizaciones en la pelvis. La observación de pacientes con recurrencia pélvica, donde previamente se había resecado, ha llevado a los investigadores a evaluar nuevas estrategias para precisar la distribución del flujo linfático. Plentl y Freidman describieron 3 troncos separados que son responsables por el flujo linfático eferente del cérvix a la pelvis y a la cadena para- aórtica. El hecho que estos troncos tengan nódulos definidos y además nódulos desparejos, hace que puedan recibir implantes metastásicos asimétricos, por ejemplo una de las ramas más grandes y centrales del cérvix van a través del ligamento cardinal,
pasando posteriormente a la Arteria Hipogástrica y termina en los nódulos opuestos más bajos y profundos ínteriliacos.

    Estos últimos nódulos yacen sobre el Nervio Obturador en la profundidad del espacio obturador. Igualmente los troncos colectores posteriores nacen del borde cervical más bajo y pasan a lo largo del Ligamento Útero- Sacro a terminar en los nódulos glúteos inferiores. Parte de estas ramas terminan directamente en los nódulos del grupo pre-sacro y para- aórtico inferior.

    Clínicamente se evidencia que tumores de cérvix, particularmente de endocervix pueden penetrar linfáticos bilateralmente a uno o varios de éstos troncos mayores. La imprecisa y predictiva naturaleza de estas proliferaciones tumorales nos llevan a una evaluación necesaria de la pelvis completa a través de la experiencia que hay en relación del Ganglio Centinela en cérvix. La mayoría de los estudios se refieren a la combinación de linfoscintigrafía pre e intra- operativa con una tinción con Azul Vital. El autor tuvo 4 veces más éxito identificando nódulos centinelas con la técnica combinada que con la tinción con Azul solamente. La experiencia publicada de nódulos, se refiere a la laparotomía y posteriormente a laparoscopia. Este último esfuerzo tiene importantes implicaciones en pacientes con deseos de preservar su fertilidad a través de la cirugía conservadora radical como la traquelectomía.

    Técnicamente, si se hace un abordaje combinado para la evaluación del nódulo centinela, hay que realizarla preoperatoriamente
con la intención de localizar los nódulos de riesgo y proveer la radioactividad que puede ser medida en el campo operatorio por la exposición del Tecnetium 99; el radiocoloide se inyecta alrededor de la lesión en los cuadrantes con 5-10 mm sub epitelial debiendo ser suficiente para llenar el estroma cervical linfático. Ambas inyecciones con el Azul Vital se aplicarán con agujas delgadas (25) evitando el reflujo. Luego, una linfoscintilografía se hace a los 30 minutos y en la mayoría de los casos se visualiza a los 60 minutos; y posteriormente en el campo quirúrgico 18 horas después. Otros autores prefieren la inyección con 2 a 4 horas antes de la exploración. La tinción con Azul Vital se inyectaría vía vaginal 4 cc del colorante Isosulfan Azul (linfazurin 1%, US Surgical Co, Stamford CT) en los cuatro cuadrantes periféricos a la lesión con aguja 25, evitando inyectar en la lesión misma, pues hay reflujo.

    La tinción se observará entonces haciendo la incisión peritoneal sobre los vasos iliacos, siendo que a los 30 minutos se tornarán más teñidas las cadenas ilíacas internas, externas y obturatrices. Dice Coleman, que ocasionalmente el cirujano puede identificar un nódulo parametrial cuando no se colorean los nódulos pélvicos o para-aórticos. Se deben evaluar específicamente las regiones útero-sacra, glútea superior, iliaca común, sub- aórtica y para–aórtica.

    Una persona debe diagramar los hallazgos quirúrgicos, incluyendo localizaciones específicas de la tinta observada. Simultáneamente a la localización del colorante un colimador gama es colocado (Neo probe, Dublín OH) sobre el campo operatorio haciendo un barrido. Los nódulos que localiza el Azul Vital, el radiotrazador o ambos,Fascículo Nº 1 · Cérvix 29 deben ser extirpados y etiquetados como ganglio centinela, y luego de ello el colimador hace la detección in vivo del tejido resecado.

LAPAROSCOPIA.- La coloración brillante del nódulo centinela por el Azul Vital ha hecho que muchos investigadores muestren la pelvis a través de laparoscopia con el propósito de seleccionar mujeres para traquelectomía radical, es decir aquellas que quieren preservar su fertilidad.

    En la experiencia del autor 20 a 25% de los ganglios centinelas fueron identificados por radioactividad solamente y con el Azul Vital entre 5 a 20% fueron detectados. Los nódulos difíciles de evaluar son los parametriales ya que en esta región es difusa la radio- actividad. El autor nos dice que muchas preguntas hay que hacerse al respecto del mapeo linfático del nódulo centinela en cáncer cervical. Por ahora nos preguntamos ¿ Cual será el procedimiento si no hay nódulo centinela identificado? ¿Cómo se evaluaría el parametrio? ¿Será necesario el Azul Vital, la gamagrafía o ambos para identificar los nódulos? ¿Cuál es el rol en la resección en la enfermedad con micrometástasis? Hay que esperar más experiencias y resultados.