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EL DENGUE EN SANTA CRUZ

Dr. Alberto Gianella

31/10/2003

Introducción

El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada (DEN-1; DEN-2; DEN-3; DEN-4). Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti.

En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias periódicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, los casos de dengue hemorrágico (DH) se han incrementado de manera alarmante produciendo epidemias en muchos países del continente centro y sud americano.

En Santa Cruz de la Sierra, entre 1987 y 1988 se reportaron 7000 casos de dengue y el serotipo identificado fue el Den-I1, desde esa fecha se vienen identificando casos de dengue durante la época lluviosa. Durante el año 1998, por una encuesta sero-epidemiológica realizada por el Centro Nacional de Enfermedades Tropicales, se identificó el serotipo II del dengue2-4.

Durante el mes de agosto del año 2002, por el método de Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP) se identificó el serotipo III del dengue en una muestra de un niño fallecido con manifestaciones hemorrágicas (datos no publicados de CENETROP)

Actualmente, enero del 2003 se han identificado varios caso de dengue hemorrágico que han sido atendidos en los diferentes centros hospitalarios de la ciudad

Con la detección del serotipo III de dengue, queda demostrado que en nuestra ciudad están circulando 3 de los 4 serotipos de dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3), como consecuencia de esto, la población de la ciudad de Santa Cruz, se encuentra expuesta a presentar mayor cantidad de casos de dengue por la presencia reciente de un nuevo serotipo (DEN-3) ya que cada serotipo produce inmunidad definitiva contra el serotipo infectante y una inmunidad transitoria para los otros serotipos. Por otra parte, al haber tres serotipos circulando en la ciudad, van aumentar las infecciones secuenciales, es decir, las personas podrán ser infectadas por cada uno de los tres serotipos circulando y esto va a incrementar la probabilidad de que se produzcan casos de dengue hemorrágico.

BREVE RESUMEN DE LA ENFERMEDAD

Manifestaciones clínicas

El dengue como enfermedad puede presentarse con una gama de manifestaciones clínicas que va desde una infección inaparente, un cuadro febril con milagias y erupción maculo-papular, a cuandro grave con hemorragias y en algunos casos a síndrome de choque que puede llegar a ser fatal.

Fiebre del dengue

La fiebre del dengue se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculo-papular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola. Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalecencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia.

El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue

Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), la forma severa y a veces fatal del dengue, se inicia con las manifestaciones clínicas de la fiebre del dengue y por factores todavía no aclarados algunos pacientes desarrollan esta forma grave de la enfermedad caracterizada por hemorragias y alteraciones del endotelio vascular lo que lleva a una pérdida de fluido intravascular.

Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o equimosis), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes con DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente a síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte.

Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.

Tratamiento

Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede mantenerse en menos de 1%5. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.
Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén o paracetamol en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.


Diagnóstico en el laboratorio

Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de los 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requieren dos muestras, una muestra de suero en la etapa aguda antes de los 5 días de iniciados los síntomas, otra de convaleciente obtenida al menos 10 días después de la primera. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (“enzyme-linked immunosorbent assay”). Las muestras de la etapa aguda y la convaleciente, se deben enviar al CENETROP para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para la identificación del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convalecientes deberán enviarse en un recipiente resistente, con hielo para que no se expongan al calor durante el envío.

Epidemiología

Una epidemia de dengue requiere la presencia de:

1) el mosquito vector (Aedes aegypti),
2) el virus y
3) un gran número de personas susceptibles.

Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector al virus, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad del contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante.

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.

Criterios diagnósticos

Fiebre del dengue

Caso Probable
Fiebre aguda más 2 o más de las siguientes manifestaciones

• Cefalea
• Dolor retro-orbital
• Mialgias
• Artralgias
• Eritema
• Manifestaciones hemorrágicas
• Leucopenia
Más

Resultados serológico positivo (test ELISA) en una muestra aguda o de convalecencia

Caso confirmado: además de los criterios clínicos, una prueba serológica positiva en la fase aguda y un incremento de 4 veces en el título de anticuerpos en la muestra de convalecencia (10 días después). O aislamiento del virus de una muestra de sangre o tejidos.

Caso reportable: Cualquier caso probable o confirmado


Criterios diagnósticos para dengue hemorrágico4

1) Clínicos

• Fiebre (temperatura axilar >38 grados C, o historia de fiebre aguda, con al menos 2 a 7 días de duración
• Tendencia a hemorragias (al menos un test del torniquete positivo)
• Hepatomegalia (observado en el 96% de casos de Tailandia y en el 67% de los niños cubanos, con dengue hemorrágico)
• Choque

2) Laboratorio

Los siguientes hallazgos laboratoriales apoyan a los datos clinicos:
• Trombocitopenia (100.000 plaqueta por mm3 o menos)
• Hemoconcentración como consecuencia de la extravasación de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad vascular ( elevación del hematocrito en al menos un 20% por encima del correspondiente a la edad y sexo)

Con fines operativos, para establecer un diagnóstico provisional de dengue hemorrágico, se deben cumplir los dos primeros criterios clínicos más uno de los criterios de laboratorio (o al menos un incremento del hematocrito)

Grados de severidad del dengue hemorrágico

El dengue hemorrágico se clasifica en 4 grados de acuerdo a su severidad y los grados III y IV se consideran casos de síndrome de choque por dengue.

• Grado I: Fiebre con síntomas de infección viral inespecífica, la única manifestación hemorrágica es un test del torniquete positivo y/o hematomas fáciles
• Grado II: Sangrado espontáneo además de las manifestaciones del grado I, pueden haber hemorragias de piel o mucosas.
• Grado II: Insuficiencia circulatoria manifestada por un pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión del pulso o hipotensión, con presencia frialdad de extremidades y piel.
• Grado IV: Choque profundo con pulso o presión arterial indetectables.
* La prueba del torniquete se realiza inflando el manguito de un tensiómetro, por encima del pliegue del codo, hasta alcanzar un punto intermedio entre la PA sistólica y diastólica y mantenerlo inflado durante 5 minutos. El test es considerado positivo si se observan 20 o más petequias en un área de 2.5 cm2 por debajo del manguito de presión.

Referencias

1. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever in The Americas: Guidelines for prevention and control. Washington, D.C.: Pan American Health Organization, 1995.
2. Gianella A, Pirard M, Holzman A, et al. Epidemic outbreak of dengue virus 2/Jamaica genotype in Bolivia. Salud Publica Mex 1998;40(6):469-73.
3. Peredo C, Garron T, Pelegrino JL, Harris E, Gianella A. Detection and identification of dengue-2 virus from santa cruz-bolivia by a single tube RT-PCR method. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1999;41(3):207-8.
4. Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M, et al. Short communication: dengue serotype 2 subtype III ('Jamaica') epidemic in Santa Cruz, Bolivia. Trop Med Int Health 1998;3(11):857-8.
5. Dengue Prevention and control. Report by the Secretariat. WHO Fifty-Fifth World Health Assembly 2002.