Canales                                      Aparato locomotor Aparato Digestivo Aparato Respiratorio Aparato Circulatorio Sistema Linfático Aparato Excretor Aparato Reproductor Sistema Endócrino Sistema Nervioso Organos de los sentidos Otros	Busque en el sitio o el web powered by FreeFind	Especialistas:                            ESPECIALISTAS Alergología Anestesiología Biología Molecular Cardiología Cirugía Cardiovascular Cirugía General Cirugía Laser Cirugía Oncológica Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica Dermatología Dolor, Terapia del Ecografía Endocrinología Fisioterapia Fonoaudiología Gastroenterología Geriatría Ginecología Inmunología Laboratorio Medicina Estetica Medicina Legal Medicina General Medicina Interna Medicina Nuclear Medicina Tropical Nefrología Neonatología Neumología Neurología Neurocirugía Nutrición Odontología Oftalmología Oncología Ortopedia Oncológica Otorrinolaringología Patologia Clinica Pediatría Proctología Psiquiatría Radiología Reumatología Sexología Traumatología Terapia Intensiva Urología

CARCINOMAS DE PIEL DE CARA Y CUELLO

Dr. Alvaro Arana Bustillos
Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello

INTRODUCCIÓN

El motivo del presente capítulo y de la presencia del mismo en nuestra especialidad es la alta incidencia del cáncer de piel con localización en la cara 80% y sobre todo a nivel de pirámide nasal y surcos nasogeneanos, patología a la que se le quito la importancia que tiene y se falseo la gravedad que implica el mal tratamiento de las mismas, preconizando tratamiento local mediante cauterizaciones o congelación de las mismas sin el respaldo científico de un resultado anatomopatológico que certifique la profundidad y superficie de la exceresis con borde libre de tumor que nos brinda la cirugía, evitando de esta manera las múltiples recidivas. Debemos hacernos conscientes de que estas lesiones de apariencia benigna pueden un muchos casos, dejadas a su evolución natural, producir grandes destrucciones y no en pocos casos terminar con la vida del paciente.
Permitiéndonos revisar en forma escueta el tema realizando un análisis de nuestra experiencia con 200 casos.

INCIDENCIA

Muy variable de acuerdo al área geográfica, distribución racial y ambiental. Con amplia incidencia en los países nórdicos y centroeuropeos. Son característicos de la raza blanca, raros en la raza negra  y menos en la amarilla, estando presente en las razas autóctonas bolivianas en los que hemos visto una evolución de mayor agresividad a la comúnmente descrita, atribuible a diferentes factores socioculturales. Tienen alta incidencia en la colonia menonita y agricultores de nuestro medio y no así en la colonia japonesa, quienes también se dedican a la agricultura.
De pronóstico general bueno, evolución larga, que dejándolos a su evolución natural puede causar grandes destrucciones locales, terminando con la vida del paciente.

Se localizan con mayor frecuencia en superficies expuesta a los agentes externos. de ahí su gran frecuencia de aparición en la piel de la cara (95% en nuestra casuística).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para este estudio tomamos los pacientes atendidos con diagnóstico de cáncer de piel realizando un análisis retrospectivo de 5 años en el Instituto Oncológico del oriente Boliviano, Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, sumamos el número de 200 casos, cifra que no se considera demostrativa de la realidad de la incidencia ya que frente a las lesiones iniciales de piel estas son atendidas en múltiples hospitales y consultorios y por muy diferentes especialistas, lo que hace que el número de casos no sea representativo de la incidencia general, pero si consideramos que estos casos son enviados al hospital cuando ya fracasaron múltiples tratamientos o cuando las lesionas son tan avanzadas que se necesita un centro especializado para realizar el tratamiento y entonces el número se convierte en importante. Estos casos que los vendremos a llamar complicados se distribuyen en la siguiente forma:

ETIOLOGÍA

Dentro de los factores reconocidos está la exposición a las radiaciones solares, como también aquellos carcinomas que aparecen en lesiones precancerosas (queratosis senil, enfermedad de Bowen) o por degeneración de lesiones benignas.

HISTOPATOLOGÍA

En la piel pueden presentarse una amplia variedad de tumores. Dentro de estos, el 95% corresponden a carcinoma basocelular y espinocelular, como también a las formas mixtas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Carcinoma espinocelular

Puede aparecer en cualquier región pero predomina en las zonas expuestas. Tiene el aspecto de ulceración poco elevada de bordes indurados e irregulares, fondo granuloso o necrótico. frecuentemente sangran, siendo a veces lesionas múltiples. Siempre sospechar en toda lesión crónica que no cicatriza.

Las metástasis por vía linfática son poco frecuentes en lesiones de cara 5% afectando las áreas de drenaje ordenadamente. Las metástasis por vía hematógena son muy raras.

Carcinoma basocelular

Se presenta sobre todo en pacientes de edad avanzada, aunque también puede hacerlo en jóvenes en quienes hemos visto comportamiento más agresivo, puede tomar el aspecto de una formación verrugosa, ulcerativa, granulosa, que no cicatriza y crece lentamente, localizándose más en la cara (pliegues nasogeneanos, mejillas, dorso nasal) de tendencia a la recidiva local por su propagación subdérmica, que no se manifiesta superficialmente.

  

Carcinoma Metatipico

Mixto espino-basocelular de mayor agresividad, tornándose los casos más avanzados de carcinomas basocelulares al invadir mucosa, en este tipo mixto produciendo grandes destrucciones, invadiendo cavidades e incluso tejido óseo.

Carcinomas de los anexos cutáneos

Son raros, teniendo su origen en glándulas sudoríparas o en glándulas ceruminosas u originados en el bulbo pilo sebáceo.

Tumores mesenquimales

Sumamente raros en la cabeza y cuello. Para nombrar algunos de ellos: el dermatofibrosarcoma o histiosarcoma maligno, la enfermedad de Kaposi, que se caracteriza por múltiples lesione cutáneas y de partes blandas.

Tumores de tejido hematopoyético y linfoide

Consecuentes de leucemias y linfomas malignos y sobre todo de micosis fungoide.

DIAGNÓSTICO

Toda lesión crónica, cuyo origen desconocemos, que no cicatriza y desaparece y sobre todo si tiene las características mencionadas, debe como medida concluyente ser estudiada histopatológicamente, ya sea mediante biopsia incisional o escisional con criterio oncológico.
Con fines de unificar criterios y de hablar el mismo idioma frente a una lesión nos permitimos presentar:

CLASIFICACIÓN TNM
TUMOR T
T0 No hay evidencia de tumor primitivo
Ts Carcinoma in situ o preinvasor
T1 Tumor con diámetro máximo de 2 cm. superficial y exofítico
T2 Tumor de dimensiones comprendidas entre 2 y 5 cm. mínima infiltración de la dermis.
T3 Tumor de dimensiones superiores a 5 cm. infiltrando dermis.
T4 Tumor que infiltra estructuras extracutáneas como músculo, huesos y cartílago.

NODULOS N
N0 Nódulos no palpables
N1 Nódulos homolaterales móviles
N2 Nódulos contralaterales o bilaterales móviles
N3 Nódulos fijos

METASTASIS M
Mo No se evidencia metástasis
M1 Metástasis distantes incluyendo linfonódulos correspondientes al región del primario o nódulos satélites a mas de 5 cm. del borde primario.

TRATAMIENTO

El criterio del tratamiento de los tumores de piel (espino-basocelular) es muy variable de acuerdo al medio en que se trabaja. Las diferentes modalidades van desde una simple cauterización o crioterapia o incluso una dermoabrasión química que constituyen técnicas que debemos considerar restan importancia y criterio científico al tratamiento oncológico puesto que las mas de las veces con deja sin un diagnóstico histopatológico y como consecuencia sin una información real de la extensión y de si la erradicación de la lesión fue completa. Esta es una de las causas de la gran cantidad de casos de recidiva: los tratamientos insuficientes. Razones por las que nos inclinamos a otras dos formas de tratamiento y resultados indiscutibles que son la cirugía y radioterapia, debiendo escoger un de las dos alternativas después de evaluar la localización de la lesión, posibilidades de seguimiento del paciente y estadio de la lesión.

El tratamiento quirúrgico es el de mayor elección, ya que el mismo constituye la forma de llegar al diagnóstico y tratamiento en un  mismo acto operatorio en las pequeñas lesiones mediante una biopsia escisional con criterio oncológico.

La radioterapia con una acción muy cercana a la de la cirugía tiene en la mayoría de los casos posibilidades estéticas más favorables, pero a la vez la fibrosis y los cambio tróficos que produce pueden ocultar tumor residual.

Indiscutiblemente en aquellos casos avanzados T4 con invasión y destrucción de los tejidos vecinos el tratamiento es quirúrgico o combinado, realizando la exceresis y reconstrucción mediante colgajos.

Para las lesiones consecuentes de linfomas, leucemias y micosis fungoide, la cirugía constituye solo el método de diagnóstico con la obtención de la muestra para estudio histopatológico.

Carcinoma espinocelular de cuero cabelludo Tratamiento quirúrgico	Tumoración resecada.	Cierre primario mediante colgajos.

CIRUGÍA

La exceresis deberá ser con un margen de amplitud mayor a la que se puede observar macroscópicamente, además de tomar en cuenta mediante palpación la infiltración circundante, resecando con un margen de por lo menos 1 cm. y en regiones en que se puede dar mayor amplitud mejor hacerlo así, esto especialmente en el basocelular en el que la infiltración microscópica de la dermis e hipodermis es a menudo imprescindible, debiendo realizar biopsias intraoperatorias de los tejidos vecinos.

Se puede utilizar luego de la resección una aplicación de Cloruro de Zinc actuando como fijador in vivo en una profundidad de 1 mm. extirpando al día siguiente el mismo y examinando al microscopio.

En los casos de tumores avanzados que toman gran superficie y en algunos de ellos que invaden estructuras profundas, luego de realizar una amplia resección se debe realizar la reconstrucción que podrá ser mediante colgajos locales o a distancia, utilizando en otros casos injertos libres, conducta que debe ser tomada con la seguridad de tener una resección completa y certificada anatomopatológicamente.

RADIOTERAPIA

Método que continua siendo utilizado con resultados similares al de la cirugía. El inconveniente, no es el de la técnica o resultados de la misma, sino de la actitud del paciente frente al largo tratamiento que por razones socioculturales termina abandonando el tratamiento o realizándolo en forma discontinua, razón por la encontramos frecuentes recidivas o lesiones residuales. Es por este motivo que debe estudiarse al paciente desde el punto de vista de la procedencia y el grado cultural y económico, factores que serán determinantes en la continuidad del tratamiento y como consecuencia en el resultado del mismo.

CONCLUSIÓN

El cáncer de piel en nuestro medio resulta ser una patología de evolución y consecuencias muy graves, por la razones ya expuestas de las bajas condiciones de educación sanitaria, llevado a grandes destrucciones que aunque son tan solo de tipo local, se traducen en grandes mutilaciones faciales que en muchas oportunidades llevan al paciente a una sobrevida deshonrosa para el género humano y a la muerte, de la manera más indigna.

Por todas estas razones es que nos motivamos a revisar el tema y sobre todo en la conducta que debe tener bases científicas y criterio oncológico. Cumpliendo con estas dos condiciones estamos seguros de evitar un gran porcentaje de errores terapéuticos que agravan el problema.

Del análisis de incidencia en los diferentes grupos raciales confirmamos la mayor incidencia en poblaciones de raza nórdica o centroeuropea, como también la baja incidencia en la raza amarilla, no habiendo ningún caso, en nuestro estudio, de la colonia japonesa. Si están presentes pacientes con cáncer de piel entre los agricultores de oriente y occidente y en los que los casos se presentan con mayor agresividad y en estadios T4, es decir con invasión de estructuras cartilaginosas e inclusive óseas.

En cuanto a la localización más frecuente, esta es a nivel de la pirámide nasal y surco nasogeneano.

Debemos tomar en cuenta que la incidencia real de cáncer de piel en la ciudad de Santa Cruz tiene que ser unas 10 veces mayor a la presentada, ya que es tratada por diferentes especialistas y en diferentes centros, constituyendo un verdadero problemas de salud, motivo que nos impulso a escribir este artículo.